Umbrele trecutului

„Trecutul este cheia viitorului nostru” L. Leakey

Doctorul ridica radiografia in dreptul ferestrei. O priveste concentrat, sau poate ingrijorat. Umbrele de pe radiografie nu par deloc bune. Sunt aceleasi umbre vechi care i-au aparut dupa armata, de a trebuit sa stea un an in sanatoriu, sau sunt unele noi? Dar de ce apar doar la el, caci si prietenii lui au facut armata si au fumat si nu le-au aparut umbre pe plamani?  In fine, doctorul lasa radiografia din mana: „sunt doar sechelele de TBC, mai veniti la anul pentru un control si pana atunci renuntati la fumat”.

Mycobacterium tuberculosis infecteaza o treime din populatia globului si este considerata cea mai frecventa boala infectioasa a omenirii. Se estimeaza ca anual apar in lume cel putin 8 milioane de cazuri noi si se produc 3 milioane de decese. Tuberculoza era endemica la animale cu mult inainte de a afecta omul. In paleolitic organismul infectant era cel mai probabil era M. bovis. Odata cu aparitia agriculturii si domesticirea animalelor oamenii au petrecut din ce in ce mai mult timp in contact strans cu animalele. In zonele temperate si reci locuintele erau construite astfel incat oamenii sa doarma deasupra grajdului ca sa beneficieze in cursul noptii de caldura emanata de animale. Nici nu se putea un aranjament mai bun ca sa te expui infectiei TBC.S-a demonstrat experimental ca sunt suficienti 10 bacili TBC ca sa infecteze un organism susceptibil, iar la un acces de tuse, bolnavul cu tuberculoza activa arunca in mediu minim 3000 de bacili. La inceput tuberculoza la om a fost un eveniment rar. Comunitatile umane erau mici, izolate si calatoreau putin. Nici in antichitate tuberculoza nu a reprezentat o problema, pentru ca nu este aproape de loc mentionata in scrieri. Abia cand asezarile umane au depasit 25.000 de indivizi s-au dezvoltat conditii de mediu care au influentat mult echilibrul dintre om si bacilul tuberculozei. Majoritatea parazitilor/bacteriilor/virusilor traiesc mult mai putin decat gazda, ceea ce confera parazitului avantajul de se adapta mediului  prin mutatii genetice succesive. Cand durata de viata a gazdei este mult mai mare, ca in cazul omului si al bacilului TBC, gazda nu se poate adapta la fel de repede ca parazitul. Totusi, atunci cand un parazit elimina progresiv membrii susceptibili ai speciei-gazda, inainte ca individul sa-si transmita genele unor urmasi, rezultatul va fi o crestere lenta, dar constanta, a proportiei indivizilor rezistenti la acel parazit. Astfel avantajul parazitului diminueaza treptat in cursul generatiilor, infectia devenind mai putin devastatoare. Nicio boala infectioasa nu a ucis vreodata toata populatia gazda, pentru ca in acest caz ar disparea si ea. Desigur exista o multime de factori care contribuie la decesul individual, cum ar fi starea de nutritie, supraaglomerarea, dar si factorii genetici contribuie substantial la mortalitatea selectiva datorata infectiei. Aceasta forma de selectie naturala favorizeaza retentia genelor protectoare in randul supravietuitorilor, atata vreme cat parazitul isi mentine presiunea asupra populatiei-gazda.  De exemplu prezenta malariei in Africa ecuatoriala a dus la selectionarea formei heterozigote de hemoglobina S, deoarece aceasta este rezistenta la cresterea plasmodiilor in interiorul hematiei. Pretul este anemia falciforma a gazdei. Frecventa mare a infectiilor cu Haemophilus influenzae la eschimosi a selectionat o populatie cu o frecventa mare a hiperplaziei suprarenale congenitale, deoarece suprarenala asigura o protectie semnificativa in aceasta infectie. La inceputul epidemiei TBC, bacilul tuberculozei a exercita o puternica presiune de selectie asupra omenirii. Totusi, microorganismul a patruns in perioade diferite in diversele populatii de pe glob. Pe masura ce bacilul TBC (probabil un mutant al M. bovis) a inceput sa paraziteze omul in Europa si Orientul Mijlociu in urma cu aproape 500 de ani, a produs din ce in ce mai multe infectii, boala devenind o epidemie cu puternica presiune de selectie. Odata cu moartea indivizilor susceptibili, o proportie din ce in ce mai mare a populatiei a capatat rezistenta la infectia TBC. Treptat in aceste zone boala a devenit o boala pulmonara cronica endemica. Acest tip de rezistenta la nivel de populatie nu trebuie confundat cu rezistenta pe care o dobandeste individul anterior infectat/vaccinat, fata de infectiile ulterioare cu M. tuberculosis.

Spondilita tuberculoasa a existat in Egiptul faraonic inca din 3.700 i.Ch., probabil cauzata de M. bovis. Deoarece omul nu este gazda sa naturala, M. bovis este mai putin virulent pentru om decat pentru animale precum bovinele si iepurii. Cand totusi M. bovis a invadat si omul, avantajul genetic al timpului de generatie mult mai scurt a permis selectarea unor tulpini ce prezentau o importanta mutatie fata de tulpina-mama. Aceasta mutatie a reprezentat un avantaj major pentru bacilul tuberculozei fata de noua sa gazda deoarece l-a facut mai virulent.

Astfel, tuberculoza recunoscuta de secole ca o boala relativ rara si sporadica a omului, a devenit o boala epidemica pe la inceputul Revolutiei industriale (sec.  XVII-XVIII). Epidemia s-a raspandit lent pe tot globul, prin explorare si colonizare. A avut un varf la inceputul secolului al XIX-lea in Europa de vest si SUA, si aproximativ un secol mai tarziu in Europa de est si Romania. In general o  epidemie de tuberculoza atinge varful mortalitatii intr-o anumita populatie dupa 50-75 de ani de la declansare, iar varful morbiditatii dupa 100-125 de ani. Urmeaza apoi  un declin constant, dar mult mai lent, pe masura reproducerii supravietuitorilor mai rezistenti. In acest fel creste proportia indivizilor rezistenti natural in populatia respectiva. Rata declinului natural al incidentei este in general de 1-2% pe an. Dupa aproximativ 300 de ani, in medie 10 generatii, epidemia isi incheie evolutia, desi incidenta nu scade la zero, adica boala nu dispare cu totul.

Astfel o morbiditate si mortalitate TBC inalta, intr-o populatie data, indica momentul in timp in care epidemia a inceput in acea populatie, si felul in care populatia a evoluat pe curba epidemica. O morbiditate TBC scazuta apare in populatiile care se afla de mult pe versantul descendent al curbei. De aceea in unele tari din Europa de vest nu se mai aplica vaccinarea anti-tuberculoza. Romania, care desi se afla pe versantul descendent al curbei morbiditatii, a depasit varful doar in urma cu 2 generatii trebuie inca sa-si mai vaccineze copii impotriva tuberculozei.

Un ajutor in determinarea stadiului epidemiei intr-o anumita regiune este varsta medie a populatiei afectate. La inceput epidemia loveste mai ales copii si adultii tineri. Pe masura ce epidemia se maturizeaza , grupa de varsta cu risc maxim creste treptat. Inaintea epidemiei de HIV-SIDA, in majoritatea tarilor vestice tuberculoza era mai ales o boala a varstnicilor, ceea ce arata ca noile infectii erau mai putin frecvente, iar majoritatea cazurilor clinice noi erau prin recrudescenta unor infectii vechi. Epidemia SIDA a modificat acest aspect in multe tari si daca mai adaugam si aparitia tuberculozei rezistente la medicamente, este probabil ca ne vom confrunta in scurt timp cu noi valuri de morbiditate si mortalitate.  Umbrele trecutului ne urmaresc inca!