H004E – DCI CETRORELIXUM

I. Definiţia afecţiunii:
Infertilitate: absenţa concepţiei după un an de raporturi sexuale neprotejate.
Această limită se bazează pe constatarea faptului că rata fecundităţii lunare în populaţia generală este de
15 – 20%, iar în decursul unui an se aşteaptă ca 86 – 94% dintre cupluri să obţină o sarcină.
Indicaţii ale stimulării ovariene în infertilitate:
1. Disfuncţii ovulatorii:
– Oligoovulaţia (ovulaţii rare, neregulate)
– Anovulaţia (ovulaţie absentă, inclusiv boala ovarului polichistic)
– Deficienţe ale fazei luteale
2. Infertilitate de cauză neexplicată
3. Stimularea dezvoltării foliculare la femei cu deficit sever de FSH şi LH. Administrarea
concomitentă de FSH şi LH, tratament de primă intenţie.
CLASIFICAREA DISFUNCŢIILOR OVULATORII (OMS)
OMS Grup I: Disfuncţii hipotalamo-hipofizare, amenoree, fără producţie de estrogeni endogeni.
Nivel de prolactină normal.
Nivel FSH scăzut, nivel LH scăzut (hipogonadism hipogonadotrop)
Indicaţie terapeutică: administrarea de primă intenţie de FSH şi LH
OMS Grup II: Disfuncţii hipotalamo-hipofizare, disfuncţii ale ciclului menstrual, deficienţe ale fazei
luteale. Producţie endogenă de estrogeni adecvată. Nivel de prolactină normal. Nivele de FSH normal sau
scăzut.
II. Stadializarea afecţiunii:
Afecţiune cronică
Indicaţiile tratamentului:
Prevenirea ovulaţiei premature la pacientele aflate în perioada stimulării ovariene.
III. Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
– Vârsta: minimă 18 ani
– Sex: feminin
Parametri clinico-paraclinici:
– Absenţa afecţiunilor care contraindică sarcina
– Absenţa infecţiilor genitale acute în momentul începerii tratamentului
– Frotiu Papanicolau – normal
– Culturi sterile din col şi sperma partenerului
– Uter şi cel puţin o trompă permeabile
– FSH bazal < 10 ml/ml
– Minim 1 mil. de spermatozoizi mobili
IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)
Cetrorelixum 0,25 mg se administrează injectabil subcutanat în peretele abdominal inferior.
Prima administrare de cetrorelixum 0,25 mg trebuie efectuată sub supravegherea unui medic şi în
condiţii ce permit instituirea de urgenţă a tratamentului în cazul apariţiei reacţiilor
alergice/pseudoalergice. Următoarea injecţie poate fi autoadministrată dacă pacienta este avertizată
asupra semnelor şi simptomelor care pot indica hipersensibilitatea, consecinţele acesteia şi necesitatea
unei intervenţii medicale imediate.
Conţinutul unui flacon (0,25 mg cetrorelixum) se administrează injectabil o dată pe zi, la interval de 24
ore, fie dimineaţa, fie seara. După prima administrare se recomandă ţinerea sub observaţie a pacientei
timp de 30 minute pentru siguranţa că nu apar reacţii alergice/pseudoalergice. Măsurile de tratament în
cazul unor astfel de situaţii trebuie să fie disponibile urgent.
Administrarea matinală: Tratamentul cu cetrorelixum 0,25 mg trebuie început în ziua a 5-a sau a 6-a a
stimulării ovariene (aproximativ la 96 până la 120 ore după iniţierea stimulării ovariene) cu
gonadotrofine urinare sau recombinante şi se continuă pe tot parcursul tratamentului cu gonadotrofine
inclusiv în ziua de inducere a ovulaţiei.
Administrarea de seară: Tratamentul cu cetrorelixum 0,25 mg trebuie început în ziua a 5-a a stimulării
ovariene (aproximativ la 96 ore până la 108 ore după iniţierea stimulării ovariene) cu gonadotrofine
urinare sau recombinante şi se continuă pe tot parcursul tratamentului cu gonadotrofine până în seara
precedentă zilei de inducere a ovulaţiei.
Numărul de cicluri de tratament este variabil în funcţie de răspunsul individual la tratament al pacientei.
SCHEMA DE TRATAMENT CU ANTAGONIŞTI GnRH (CETRORELIXUM):
1. Administrare de FSH 150 UI în zilele: 2, 3, 4, 5, 6 ale ciclului;
2. Administrare de antagonist GnRH (Cetrorelixum): 0,25 mg în ziua 5 sau 6 a ciclului (în
funcţie de ora administrării);
3. Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 7 a ciclului (endometru trilaminar 8 mm,
foliculul dominant ~ 14 mm);
4. Administrare de FSH 225 UI şi 0,25 mg Cetrorelixum/zi în zilele (5), 6, 7, 8, 9 ale ciclului;
5. Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 10 a ciclului (endometru trilaminar 10 mm,
foliculul dominant > 17 mm);
6. Administrare hCG 10000 UI în ziua 10 a ciclului
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
Parametrii clinici:
Evaluarea cuplului:
a. Anamneza ambilor parteneri:
1. Vârstă, greutate, stare civilă, durata infertilităţii, metode de contracepţie utilizate şi
durata de timp, stil de viaţă (fumat, consum de alcool, medicamente, droguri, cure de
slăbire), obiceiuri alimentare, condiţie fizică, animale de casă, riscuri legate de profesie,
expunere la radiaţii sau toxice, traume, stres.
2. Antecedente medicale familiale: afecţiuni genetice, afecţiuni maligne;
3. Antecedente medicale personale: sarcini anterioare şi evoluţia lor (antecedente
obstetricale: sepsis puerperal, avorturi repetate), antecedente genitale: infecţii pelvine,
BTS, dismenoree, antecedente genitale chirurgicale), caracteristicile ciclului menstrual,
aspecte ale vieţii sexuale (disfuncţii sexuale: dispareunie, vaginism), factori cervicali:
secreţie de mucus, conizaţie, electrocauterizare), factori endocrini: pattern menstrual,
hirsutism, galactoree etc.), alergii, boli cu transmitere sexuală, boli cronice sau maligne,
antecedente chirurgicale, ectopie testiculară, varicocel, boli infecţioase şi vaccinări.
4. Anamneza specifică partenerului masculin: ocupaţia (sedentarism, iradiere, mediu toxic),
infecţii (orhite, epididimite, tuberculoză, boli venerice), consum de medicamente
(chimioterapie, antihipertensive, sulfasalazina, alcool, nicotină), funcţia sexuală
(frecvenţa coitului, erecţie/ejaculare)
b. Depistarea factorilor de risc care reduc şansele de succes ale tratamentului;
c. Depistarea apariţiei situaţiilor care pot afecta negativ utilizarea unei anumite scheme de
tratament.
Parametrii paraclinici:
1. Investigaţii paraclinice ce trebuiesc efectuate înaintea începerii tratamentului:
INVESTIGAREA PARTENERULUI FEMININ
A. Investigaţii generale:
– Examen clinic general: înălţime, greutate, palpare sâni, palpare abdomen, examenul pelvisului
– Hemoleucograma
– Grupa sanguină
– Screening pentru Hepatită B şi HIV
– Frotiu cervico-vaginal
– Mamografie după vârsta de 35 – 40 ani
– Testarea imunităţii la rubeolă, eventual varicelă
– Profil hormonal bazal: FSH, Estradiol în ziua a 3-a a ciclului
– Monitorizarea ovulaţiei
– Ecografie genitală
B. Investigaţii suplimentare în funcţie de patologia individuală:
– Analize hormonale: TSH. Prolactina, LH, Progesteron, Androgeni, Inhibina B
– Testări: Chlamydia, Mycoplasme, Toxoplasma, Listeria
– Histerosalpingografia
– Laparascopie
– Investigaţii imunologice
– Investigaţii genetice
– Biopsie de endometru în ziua 21 a ciclului
– Teste pentru detectarea anticorpilor antispermatici în sânge sau secreţie vaginală
INVESTIGAREA PARTENERULUI MASCULIN
MONITORIZAREA DIN TIMPUL TRATAMENTULUI:
A. Ecografie transvaginală
Periodicitate: în ziua 2, 7, 10, 14 a ciclului
Se recomandă monitorizare ecografică zilnică la un diametru al foliculului > 14 mm.
• Când foliculul dominant are un diametru egal sau mai mare de 17 mm se administrează hCG sau
r-hCG, pentru declanşarea ovulaţiei
• Se recomandă raport sexual a doua zi după administrarea de hCG
_____________
*) Ecografia transvaginală este suficientă pentru luarea deciziilor legate de schemele de tratament în 88% din cazuri
Se urmăreşte ecografic:
a. evaluarea dezvoltării endometrului (se estimează o grosime minimă de 8 mm la momentul
ovulaţiei);
b. evaluarea numărului şi mărimii foliculilor ovarieni.
2. Analize hormonale:
– Dozare de Estradiol în ziua 2, 7 şi 14: se estimează 150 – 200 pg/ml pentru un folicul evolutiv;
– Dozare de Progesteron în ziua 21 – 23: nivelul ideal < 1 ng/ml (1650 – 3300 pmol/l).
Analize hormonale suplimentare:
– Determinarea pick-ului de LH seric/urinar în ziua 8 – 9 (dacă LH > 10 UI/l şansa de succes este
redusă);
– Temperatura bazală.
EVALUAREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:
Estradiolul plasmatic normal > 1100 pmol/l (250 – 300 pg/ml);
dacă > 3000 pmol/l (> 900 pg/ml) există risc de hiperstimulare;
Prezintă mai mult de 3 foliculi preovulatori cu dimensiuni de peste 14 mm diametru.
SCĂDEREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:
– reducerea dozei de FSH;
– amânarea administrării de hCG (coasting);
– anularea ciclului înainte de administrarea de hCG, dacă există peste 3 foliculi cu diametru mai
mare de 16 mm sau peste 6 foliculi cu diametru mai mare de 13 mm, sau dacă nivelul
estradiolului este > 3000 pg/ml, (sau se recomandă înlocuirea hCG cu Progesteron pentru
susţinerea luteală);
– se poate face reducţie foliculară.
EVALUAREA FORMELOR CLINICE ALE SINDROMULUI DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:
Debut: imediat postovulator
Forma uşoară:
– disconfort abdominal;
– creştere în greutate;
– distensie abdominală uşoară;
– ovare de 5 – 8 cm diametru;
Conduita terapeutică:
– tratament conservator, simptomatic, ambulator;
– hidratare, măsurarea greutăţii şi urmărirea diurezei;
– evitarea eforturilor şi a raportului sexual;
– administrare de analgetice orale;
Forma medie:
– greaţă, vomă, durere abdominală;
– dispnee;
– distensie abdominală, ascită moderată;
– ovare < 12 cm diametru;
Conduita terapeutică:
– tratament conservator, simptomatic, ambulator;
– hidratare, măsurarea greutăţii şi urmărirea diurezei;
– evitarea eforturilor şi a raportului sexual;
– administrare de analgetice orale;
Forma severă:
– ascită, hidrotorax, distensie abdominală marcată;
– hemoconcentraţie, hipovolemie, oligurie;
– insuficienţă renală, tromboembolism, ruptură ovariană;
Conduita terapeutică:
– spitalizare, monitorizare clinică şi paraclinică;
– reechilibrare hidroelectrolitică;
– administrare de albumină şi heparină;
– prudenţă deosebită în administrarea de diuretice;
– paracenteză, toracocenteză;
3. Criterii de eficienţă a tratamentului (criterii de măturare foliculară):
– Foliculul dominant > 17 mm sau 2 – 3 foliculi > 15 mm
– Estradiol > 150 pg/ml/folicul
4. Factori de risc:
– vârsta tânără;
– masa corporală redusă;
– sindromul ovarelor polichistice;
– valoare mare sau rapid crescătoare a estradiolului > 2500 pg/ml;
– dezvoltarea a numeroşi foliculi intermediari cu dimensiuni de 10 – 14 mm;
– antecedente de Sindrom de Hiperstimulare Ovariană.
VI. Criterii de excludere din tratament:

1. Reacţii adverse:
– Hipersensibilitate la substanţa activă sau orice analog structural de GnRH, hormoni peptidici sau
oricare dintre excipienţi
– Sindrom de Hiperstimulare Ovariană
2. Comorbidităţi: Paciente cu afecţiuni renale sau hepatice moderate sau severe
3. Sarcina şi alăptarea
4. Menopauza
VII. Reluare tratament (condiţii) – doar pentru afecţiunile în care există prescriere pe o durată de timp
limitată
În cazul lipsei de răspuns la tratamentul cu gonadotropi sau a unui răspuns excesiv sau a întreruperii
tratamentului de către medicul specialist în cazul apariţiei unei reacţii adverse, tratamentul cu
cetrorelixum este reluat la următorul ciclu de tratament în aceleaşi condiţii de prescriere.
Numărul de cicluri de tratament este stabilit de către medicul specialist în funcţie de răspunsul individual
al pacientei.
VIII. Prescriptori: Medici din specialitatea obstetrică – ginecologie şi endocrinologie.