Consultatia 21: falsa sau reala problema in relatia contractuala Medic de familie – Casa de Asigurari de Sanatate?

Un subiect foarte mult dezbatut pe lista noastra de discuții a fost: ce se intampla cu consultația 21, este ea decontata de CAS, este “munca patriotica” sau este platita de asigurat?

Neințelegerea a pornit de la faptul ca, in contractul pe 2012-2013, scria: “Medicii de familie au dreptul sa incaseze contravaloarea serviciilor medicale la cerere, inclusiv pentru situatiile programabile, pentru serviciile medicale prevazute in pachetul de servicii medicale de baza, daca asiguratul solicita efectuarea serviciilor respective inaintea datei programate; in aceste situatii, medicii de familie pot elibera bilete de trimitere sau prescriptii medicale utilizate in sistemul de asigurari sociale de sanatate si decontate de casele de asigurari de sanatate, in conformitate cu prevederile legale in vigoare, situatie in care medicii raporteaza in format electronic casei de asigurari de sanatate, la aceeasi data prevazuta in contract pentru raportarea activitatii lunare, un borderou centralizator cuprinzand CNP-ul, numarul si seria chitantei prin care s-a incasat contravaloarea serviciului medical, numarul curent cu care este inregistrata consultatia in registrul de consultatii, numarul si seria biletului de trimitere/prescriptiei medicale.”

Noul Co-Ca pe 2014-2015 nu mai cuprinde acest articol. Inseamna ca noi nu mai putem incasa contravaloarea serviciilor medicale la cerere, inclusiv pentru situațiile programabile? Ca nu mai putem elibera bilete de trimitere sau prescripții medicale? La prima intrebare, raspunsul este “da”, putem incasa contravaloarea serviciilor medicale la cerere, inclusiv pentru situațiile programabile, in condițiile enunțate mai jos, dar nu vom putea elibera rețete și bilete de trimitere in relația cu CAS.

Relația noastra cu CAS are la baza statutul cabinetelor medicale: “Cabinetul medical este unitatea cu sau fara personalitate juridica, furnizoare de servicii publice sau private”, „Profesia de medic, ca profesie liberala, poate fi exercitata in cadrul cabinetului medical”, „Cabinetul medical poate realiza venituri din: a) servicii medicale prestate in baza contractului incheiat cu casa de asigurari de sanatate ori cu alte persoane fizice sau juridice; b) servicii medicale cu plata directa din partea beneficiarilor” – OUG 124/1998.

Cu alte cuvinte, medicul este platit pentru un anumit serviciu medical ori de catre CAS ori direct de catre pacient (nu de catre amandoi). CAS platește servicii direct sau incluse in plata per-capita insa strict “in cadrul programului de lucru stabilit de catre aceștia (medici), cu respectarea prevederilor legale in vigoare”. „Programul de activitate saptamanal al cabinetului medical individual, precum și al fiecarui medic de familie cu lista proprie care iși desfașoara activitatea in alte forme de organizare a cabinetelor medicale, organizat in funcție de condițiile specifice din zona, trebuie sa asigure minim 35 de ore pe saptamana, repartizarea acestuia pe zile și ore fiind stabilita in funcție de condițiile specifice din zona de catre reprezentantul legal al cabinetului.” – Co-Ca 2014-2015. Relația medicului cu Casa de Asigurari se limiteaza la acest program convenit prin contract, orice alta activitate incadrandu-se, conform OUG 124/1998, la „servicii medicale cu plata directa din partea beneficiarilor”.

Dar se taxeaza doar ce este in afara programului? Sa vedem ce spune Co-Ca despre ceea ce este decontabil in timpul programului: “Serviciile medicale pentru situatiile de urgenta medico-chirurgicala se acorda in cabinetul medicului de familie, in cadrul programului de la cabinet sau la domiciliu pacientului in cadrul programului pentru consultatii la domiciliu.” Deci, urgențele in timpul programului nu se taxeaza. Nu se taxeaza nici:. „Consultatii periodice pentru ingrijirea generala a asiguratilor cu boli cronice – se vor realiza pe baza de programare”, și „Consultatii de monitorizare activa prin plan de management integrat pe baza de programare, pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii imbolnavirilor privind: riscul cardiovascular inalt – HTA, dislipidemie si diabet zaharat tip 2; astmul ronsic; boala cronica respiratorie obstructiva (BPOC); boala cronica de rinichi”. Aici intervine programarea. Ce inseamna „programarea” din punctul de vedere al CAS – ” Medicii de familie aflati in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate acorda servicii medicale pe baza unei programari, in conformitate cu prevederile Ordinului ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 44/53/2010” – cum se pot lega cele 7 ore de program, cu programarea? Ne spune tot Co-Ca: „Numarul total de puncte raportat pentru serviciile medicale acordate de medicii de familie cu liste proprii, corespunzator unui program de 35 ore/saptamana, nu poate depasi pentru activitatea

desfasurata, numarul de puncte rezultat potrivit programului de lucru, luandu-se in considerare urmatoarele:

– timpul mediu/consultatie este de 15 minute;

– un program de lucru in medie de 5 ore/zi pentru consultatii la cabinet, stabilit in conformitate cu prevederile art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 4;

Pentru un program de lucru in medie de 5 ore/zi pentru consultatii la cabinet pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical, se ia in calcul o medie de 20 de consultatii/zi calculata in cadrul unui trimestru, dar nu mai mult de 40 de consultatii/zi.

– maximum 3 consultatii la domiciliu/zi dar nu mai mult de 42 consultatii pe luna.

Cu alte cuvinte: in cele 5 ore de cabinet / zi putem deconta 20, maxim 40 consultatii, pe care CAS le platește. In 20 de zile lucratoare, maxim 400 sau 800. Aici intervine problema celei de-a 21-a consultații: cum o stabilești? Ții o contabilitate la minut sau zi timp de o luna sau un trimestru sa poți spune: gata, mi-am incheiat cele 400 consultații decontate pe luna, respectiv 1200 pe trimestru și de acum, tot ce vine, taxez? Da, se poate dar este foarte greu pentru ca nu suntem contabili. Sau, poți spune, dupa doua luni jumatate: mi-am incheiat numarul de servicii, de acum respect doar programul contractat cu CAS, vad gratuit ce este in per capita și tot ce vine la servicii, taxez. Și asta este foarte greu, dar posibil și perfect legal. Daca insa pe parcursul unui interval de timp, constați ca ți-ai acoperit numarul de consultații decontate de CAS și sunt persoane care refuza programarea, pentru situatiile programabile, se poate efectua consultația contra-cost, pe baza tarifului afișat și se elibereaza chitanța.

Cu alte cuvinte, da, consultația 21 se taxeaza, daca o poti identifica!