Cum se formeaza un bun medic?

Esti doctor bun? Aceasta intrebare este din ce in ce mai des pusa de pacienti, guvern, case de asigurari de sanatate si ziaristi. Pretentiile de despagubire si reclamatiile impotriva medicilor cresc in intreaga lume. Cazurile, bine mediatizate, au pus sub lupa investigatorilor practicile curente ale diverselor spitale, laboratoare sau medici individuali. Malpraxisul tinde sa devina o industrie. Cu toate acestea, societatea romaneasca nu pare dispusa sa aiba o dezbatere serioasa privind tipul de doctor pe care si-l doreste si ce asteapta de la el. Cresterea constanta a cheltuielilor cu ingrijirea sanatatii, dar si cu formarea medicilor ne obliga sa cercetam aceste aspecte pentru a putea gasi o solutie.

O modalitate de a defini un bun doctor presupune ca acesta trebuie sa aiba abilitatile unui om de stiinta aplicativa: o buna experienta  clinica si cele mai bune dovezi stiintifice. Medicul bun trebuie sa aiba o buna judecata clinica si o buna cunoastere a celor mai noi cercetari stiintifice pe care sa le aplice intr-un mod creator in ingrijirea pacientilor sai.

O alta modalitate de a defini un bun medic se trage direct din dictonul socratic „cunoaste-te pe tine insuti” si a intrat in traditia uitata a facultatilor de medicina. Importanta vocationalismului in medicina si a calitatilor personale pe care le presupune – spunerea adevarului, mintea deschisa la indoiala, cercetare si invatare din greseli – s-au pierdut inecate in masa de cunostinte si abiltati tehnice predate in facultati. Viata interioara a multor medici este complicata de o lupta continua cu informatii contradictorii, sentimente si ganduri incoerente. Daca aceasta este norma, atunci orice prilej de a reflecta asupra aspectelor bune si a celor rele ale sinelui ii va ajuta pe medici sa devina buni practicieni. Totusi proliferarea organismelor si agentiilor de control fie ale statului, fie ale societatii civile, demonstreaza ca introspectia reflexiva si constiinta profesionala nu mai sunt garantii suficiente pentru a defini un bun doctor. Probabil ca sisteme rationale de monitorizare sunt necesare daca plecam de la premiza ca orice doctor este supus greselii si poate deveni un doctor problema. Imaginati-va un oras cu 50.000 de locuitori (numarul aproximativ al medicilor din Romania) in care nimeni nu comite vreun act criminal, nimeni nu innebuneste, nimeni nu se imbata, nimeni nu este corupt, nimeni nu-si pierde competenta si nimeni nu abuzeaza de pozitia pe care o are. Orasul s-ar putea numi cu indreptatire Utopia!

Guvernele din tari cu societati mai complexe au inceput in urma cu o generatie sa defineasca variabile care tin de proces si de rezultat pentru a proba competenta clinica, precum si markeri care sa dovedeasca complianta cu ghidurile de buna practica medicala si cu regulamentele de functionare. Aceste variabile tind sa devina insrumente de masura „surogat” pentru definirea calitatii de bun practician al medicinei.

Totusi notiunea de „medic bun” poate fi limitata doar la probarea competentei si performantei?  In definitv cand atasam adjectivul „bun” substantivului „medic” o mare parte din intelesul lui tine de ce intelegem prin medic. Iar asta ne duce la educatie si formare, la cunostintele, competentele si valorile pe care le transmitem studentilor si rezidentilor in timpul facultatii si rezidentiatului. Deci in cazul doctorilor termenul de „bun” inseamna din ce in ce mai mult a indeplini anumite standarde de competenta.

Putem lumina intelesul de „doctor bun” si altfel, de exemplu incercand sa vedem ce este un doctor „slab”. Acesta este un doctor creditat cu bune intentii dar insuficient sau inadecvat in ceea ce priveste cunostintele sau abilitatile necesare in meserie.  In acest caz doctorul slab va fi depistat de procedurile de monitorizare a performantei medicale. El este, in esenta, recuperabil deoarece odata identificata „slabiciunea” si avand in vedere bunele lui intentii poate fi oricand trimis la un curs de perfectionare, fara a fi umilit. Ce putem spune in schimb de un doctor „rau” ? Acesta este un medic care in ciuda unor cunostinte si abilitati profesionale superioare este manat, cel putin ocazional, de intentii rele, valori sociale indezirabile si motive suspecte. Eticheta de doctor „rau” presupune defecte morale serioase, desi acestea pot coexista cu aspecte profesionale bune. Deci procedurile de monitorizare a performantei medicale nu ne sunt de mare folos in depistarea „doctorului rau”. Si pentru ca lucrurile sa fie si mai complicate, varietatile de doctor bun, slab si rau pot coexista in aceeasi persoana, manifestandu-se la momente diferite. Aceasta nu inseamna ca a fi bun doctor este un ideal de neatins.  Inseamna in schimb ca scopul educatiei medicale este de a „alia” competenta profesionala a omului de stiinta aplicata cu capacitatile reflexive ale umanistului. Aceasta misiune dificila revine in principal medicilor formatori, care trebuie sa joace rolul de model profesional al studentului si rezidentului, ca un adevarat mentor spiritual.

Relatia dintre student/rezident si profesor a avut un rol important in dezvoltarea medicinei in general dar in mod special in dezvoltarea empatiei in medicina. Pentru a intelege originea acestui fenomen trebuie sa ne intoarcem la Juramantul Hipocratic. Juramantul este considerat in general un cod de etica adunand principiile morale care ii calauzesc pe medici in relatia lor cu pacientii. Acest lucru este valabil insa numai pentru a doua parte a juramantului. Prima parte a juramantului este dedicata relatiei dintre maestru si discipol in medicina. Aceasta parte este la fel de importanta ca si  urmatoarea. Ea descrie bazele predarii medicinei, normele de conduita unii fata de altii ale practicienilor si termenii de asociere in entitatea pe care o numim azi profesiunea medicala. Dupa pasajul initial ce cuprinde juramantul in fata zeilor tutelari, urmeaza pasajul privind relatiile pedagogice in medicina: „Il voi considera pe invatatorul meu in aceasta arta ca fiind egalul parintilor mei; il voi lua in intretinerea mea si cand va avea nevoie de bani ii voi imparti pe ai mei cu el; voi considera familia lui ca fiind proprii mei frati si ii voi invata aceasta arta, daca vor dori, fara taxa sau contract; voi impartasi preceptele, instruirea orala si toate celelalte instruiri fiilor mei, fiilor invatatorului meu si elevilor aflati sub contract care au depus juramantul medical, dar nimanui altcuiva.”

Elementul central al relatiei maestru-discipol in Juramantul Hipocratic este familia. Studentul se raporteaza la profesor ca la parintele sau, iar la colegi, ca la frati. Studentii au acces la cunoastere numai dupa ce promit, prin depunerea juramantului, sa o foloseasca conform principiilor etice cuprinse in juramant. In plus, ei nu pot sa predea ceea ce vor invata cuiva care nu a jurat sa se supuna canoanelor etice ale juramantului. Profesorii vor fi ingrijiti de studenti si ajutati la nevoie, chiar cu pretul impartirii venitului. In esenta juramantul stabileste legaturi puternice cu preceptele etice precum si legaturi intre studenti si intre acestia si profesorii lor. Aceste loialitati au rolul de a preveni folosirea de catre medici a statutului si a cunosterii medicale in moduri egoiste sau periculoase pentru pacient.

In vremurile noastre, relatia maestru-discipol nu mai are stabilitatea conferita ei de vechii greci. Importanta ei este afirmata, dar dimensiunea etica nu mai este specificata sau precizata. Medicii cred ca scopul principal al acestei relatii este transmiterea cunostintelor medicale. Cum se face aceasta pare mai putin important decat transmiterea propriu-zisa. Astazi toleram o mare varietate de comportamente de predare in facultati si in spitale cu conditia ca ele sa duca la acumularea de cunostinte de catre studenti si rezidenti. Aceasta este o politica mioapa, deoarece modul in care sunt tratati studentii este la fel de important ca si cunostintele tehnice ce le sunt transmise. Ambele actiuni au rol educativ. A-i trata ca pe niste fiinte inferioare, incepatori aiuriti sau acoliti neobositi ce trebuie sa satisfaca toate pretentiile instructorilor ii invata o lectie care lasa urme grele asupra modului cum se vor purta cu pacientul. Medicii hipocratici stiau acest lucru. Ei nu impartaseau cunostinte medicale separat de contextul relational. Nu cred ca putem ignora ca aceasta atitudine iresponsabila este inoculata studentilor de instructori care nu isi dau seama ca exista o legatura intre modul cum ii trateaza ei pe studenti si modul cum acestia ii vor trata pe pacienti la randul lor.  Asteptarile societatii fata de medici se schimba continuu si de aceea lupta noastra pentru a schimba profesiunea medicala  dintr-o profesiune paternalista in una deschisa si autoreflexiva cu cunoaste ragaz.