Un simplu test cu implicatii majore pentru functia renala

Testele rapide de proteinurie ca strategie de screening pentru identificarea declinului renal rapid.

Lynda A. Szczech, MD, MSCE
Authors and Disclosures
Clark WF, Macnab JJ, Sontrop JM, et al
J Am Soc Nephrol. 2011;22:1729-1736

Testul potrivit pentru screeningul unei boli trebuie sa aiba o sensibilitate inalta si o specificitate rezonabila dar si un pret de cost si un risc corespunzator pentru boala verificata. Dat fiind ca in populatia generala exista cel putin 20% de bolnavi cu afectiuni renale e de asteptat ca si grupuri mai mari de pacienti, inclusiv cei cu comorbiditati precum diabetul sau hipertensiunea, pot fi trecuti cu un risc inalt pentru boli renale. Astfel testul potrivit pentru boli renale trebuie sa fie usor de aplicat, usor de interpretat dar sa aiba si abilitatea de a identifica persoanele ce sunt susceptibile sa piarda functionalitatea renala in decursul timpului.

In efortul nostru de a identifica pacientii ce au nevoie de atentie pentru boli renale in medicina de familie avem nevoie de raspunsuri clare, bazate pe dovezi simple, la urmatoarele intrebari:
–    Care este diferenta dintre microalbuminurie, albuminurie si proteinurie?
–    Cand trebuie sa utilizam un test rapid (strip) pentru screening si cand trebuie trebuie sa verificam raportul albumina – creatina (ACR) sau raportul proteine – creatinina
–    Ce cautam de fapt prin screening?

Studiul prospectiv al lui Clark si colegii a urmarit 3371 de participanti pe verticala cu teste anuale de sange si urina ce au urmarit intrebarile de mai sus. Specimenele de urina colectate au fost testate in 2 moduri pentru excretia anormala de proteine: utilizand un strip de urina si masurand raportul albumina creatinina din urina. Rata de filtrare glomerulara a fost estimata utilizand creatinina serica anuala si rata de pierdere a functiei renale a fost facuta pentru fiecare participant pentru 3 ani de zile. Pacientii care au pierdut mai mult de 5% din functionalitatea rinichilor au fost clasificati ca avand declin rapid al functiei renale (RKFD). Studiul a comparat utilizarea testelor rapide pentru detectarea proteinuriei pentru a identifica pacientii care vor pierde functionalitatea renala la aceasta rata.

Factorii de risc pentru RKFD au fost:
–    Varsta inaintata (P < 0,001);
–    Hipertensiunea (P = 0,003);
–    Diabetul (P = 0,009);
–    Boala cardiovasculara (P < 0,001)
–    Istoricul familial de diabet (P = 10).

In modelul ajustat prezenta unei excretii urinare anormale de albumina, utilizand ACR a fost asociata cu un risc crescut cu 53% pentru RFKD pe parcursul urmaririi (riscul relativ – RR, 1,53; 95% interval de incredere CI  1,09-2,17). Intr-un model separat, utilizand testele rapide, cand au fost facute comparatii cu pacientii ce nu prezentau proteinurie, cresterea nivelurilor de proteinurie a fost de asemenea asociata cu un risc crescut pentru RFKD. Atentie, pana si pacientii cu urme de proteinurie au avut un risc mai mare relativ de a face RFKD atunci cand au fost comparati cu cei fara proteinurie (RR, 2.19; 95% CI, 1.09-2.17). Atunci cand a fost confirmat cel mai inalt nivel de proteinurie pe testele rapide ( peste 3,0 g/l) riscul relativ a crescut la 3,26.

Pentru toata populatia inclusa in studiu probabilitatea de a dezvolta RFKD a fost de 3,2 mai mare printre cei cu albuminurie decat la cei fara. Cand au fost comparate persoanele cu urme de proteinurie cu cei fara proteinurie la testele rapide, probabilitatea de a face RFKD a fost de 3,7 ori mai mare la cei cu urme de proteinurie, ceea ce face testul comparabil cu cel de albuminurie, utilizat pentru screening.

Asa cum era de asteptat, atunci cand au fost folosite teste rapide mai sensibile, posibilitatea de a identifica persoanele ce vor dezvolta RFKD a crescut la un maxim de 7,8 cu peste 3g/l. Numarul necesar pentru screeningul in populatia generala pentru a gasi un test pozitiv a crescut de la 10,2, cu test de albuminurie, pana la 17,8 utilizand un test rapid sensibil pentru urme de proteinurie. De asemenea, pentru cei cu teste pozitive, indiferent de metoda utilizata, numarul necesar pentru a gasi RFKD  a scazut de la 5 la 4,3.

Aceasta simpla comparatie simplifica foarte mult examenul de urina prin clarificarea celei mai usoare metode de a obtine informatia necesara pentru cele mai bune preziceri. Un efort de combinare a datelor obtinute de la peste 1 milion de pacienti a ajuns la concluzia ca prezenta unor niveluri minime de albuminurie, ce ar fi fost negative la testele rapide clasice, sunt semnificative pentru un risc crescut de mortalitate, indiferent de cauza dar si pentru riscuri renale crescute, inclusiv insuficienta renala acuta si progresie catre insuficienta renala in stadiu terminal.

Astfel, desi albuminuria este o unealta importanta in indentificarea riscurilor individuale, studiul prezentat mai sus este primul care compara testele rapide cu cele clasice. Rezultatele sugereaza ca utilizarea lor pentru identificarea persoanelor cu urme de proteinurie este mult mai eficienta pentru screeningul persoanelor ce urmeaza sa piarda functionalitatea renala in viitorul apropiat. Astfel, unul din cei patru gasiti pozitivi la testarea cu teste rapide va pierde 5% din functia renala pe parcursul anului urmator, ceea ce faciliteaza concentrarea pe acesti pacienti.

Resurse web:
Abstract