Cu spatele la pacient

Ce frumoasa ar fi medicina daca nu ar exista toti acesti pacienti care  ne sacaie cu nevoile lor.

Doctorul le explica plin de emfaza studentilor mecanismul fiziopatologic prin care inima pacientului aflat in fata lor nu mai pompeaza cum trebuie. La sfarsit cere confirmarea pacientului: „nu-i asa ca suflati greu la urcarea scarilor?” „- Cu asta m-am obisnuit, dar ma doare rau piciorul cand cobor scarile” raspunde pacientul. Ofuscat, doctorul se intoarce cu fundul la pacient si arunca peste umar „asta nu-i problema mea”.

Intr-un interviu recent, un secretar de stat de la Ministerul sanatatii povesteste cum bunele intentii si banii ministerului au fost blocate de birocratie in chestiunea citostaticelor. Luati la bani marunti de ministru, fiecare functionar a dovedit dincolo de orice indoiala ca asta nu era treaba lui. A trebuit sa fie creata o noua structura, speram temporara,  care sa asigure legatura dintre diverse compartimente. „Autismul birocratic” presupune ca nu conteaza scopul maret pentru care exista o institutie, ci numai interesul meschin de a-ti pastra slujba cu un minim efort. Nu conteaza chinurile bolnavilor de cancer si ale familiilor lor, ci doar ca tu sa ai biroul permanent plin de hartii ce-si asteapta rezolvarea. Procesul s-a decuplat complet de scop pentru ca interesul material este in alta parte. Din pacate acest fenomen risca sa se insinueze treptat si in practica medicala.

Rolul medicului – intre profesie si functie

De exemplu, prin lege, medicul cu cel mai inalt grad universitar este numit automat sef de sectie, indiferent de calitatile sale manageriale. Bun, si ce-i rau in asta, veti intreba. Desi nu e politicos, am sa va raspund cu o noua intrebare: de ce ai vrea sa fii si cadru universitar si sef de sectie? Pentru ca seful de sectie are cuvantul hotarator in alegerea echipamentelor medicale si a medicamentelor „en gros”, iar cadrul universitar este angajat de firma producatoare sa le prezinte pe la congrese si reuniuni medicale. Unitate in gand si fapta!

Ca acelasi universitar iti prezinta azi un produs, iar peste cativa ani iti spune ca e o crima sa mai folosesti acel produs, tine de evolutia medicinii, nu-i asa? Noroc ca oamenii uita usor! Dar cand acelasi om iti prezinta azi un produs, iar maine, cu acelasi entuziasm, iti prezinta produsul concurent, cred ca e dovada de lipsa de caracter. Totusi, universitatile de medicina nu au rolul de a ingriji bolnavi, ci de a forma gandirea critica a noilor generatii de medici si de a dezvolta proiecte de cercetare medicala.

Teoretic, pentru universitate, pacientul e „material didactic”. Pacientul cu nevoile lui se afla in centrul atentiei medicului practician. Ca un bun practician poate sa fie si un bun maestru e o cu totul alta problema care tine si de calitatile personale ale acestuia. Cadrul didactic ia leafa mai mare de la universitate si se presupune deci, ca isi petrece cea mai mare parte a timpului formand tineri si facand cercetare medicala. In alte tari, profesorul opereaza dimineata din pozitia de mana a doua, cu rezidentul mana intai, ca sa-l invete meserie. Dupa amiaza, opereaza, de obicei in acelasi spital, pacientii privati sau cazurile foarte grele care tin de super-competenta lui. La noi, cu exceptia catorva maestri adevarati, dupa ce si-a tinut cursul, profesorul dispare la clinica privata unde isi cheama pacientii. Sectia unde este sef, ramane pe mana asistentei sefe care face si ea ce poate.

O alta sarcina a cadrelor universitare din varful lantului trofic este sa conduca comisiile de specialitate ale Minsterului sanatatii. Aceste comisii formate din medici exculsiv de aceeasi specialitate decid ce face respectiva specialitate si ce programe de sanatate se deruleaza de catre cine. Adica se impart banii sanatatii pe specialitati: oncologii cu oncologia, diabetologii cu diabetul, etc. Ca bietul pacient este un om cu multiple probleme si nu doar un „purtator de boala” din programul national de sanatate, nu e treaba lor. Ca, in general, nicio boala nu poate fi ingrijita in cadrul exclusiv al unei singure specialitati, tine de vechea intelepciune medicala, de mult uitata.

In urma cu zece ani, pe vremea cand eram presedinte al Societatii Nationale de Medicina Familiei, am participat la o comisie de lucru la Agentia Nationala a Medicamentului. In jurul mesei era reunita elita medicinii romanesti si fiecare profesor, ce reprezenta o specialitate, propunea o lista de medicamente specifice spre aprobare. Toti ceilalti aprobau si nimeni nu sufla in ciorba celuilalt. Teritoriile fusesera clar impartite si nu existau surprize. Ca pacientul putea avea multiple patologii care depasesc granitele unei specialitati, nu conta decat pe baza de reciprocitate: daca neurologii au dreptul sa dea medicamentul X al cardiologilor, atunci si cardiologii au dreptul sa dea medicamentul Y al neurologilor. In viata reala, daca rezidentul meu nu recomanda tratamentul cu alopurinol pacientului cu hiperuricemie marcata, il pic la examen. In practica de cabinet, daca fac asta fara recomandarea specialistului, sunt amendat de casa de asigurari. Nu conteaza ca tratamentul este bun, ieftin si fara riscuri semnificative, monopolul trebuie pastrat!

Monopolul asupra ingrijirii pacientului – consecinte asupra pacientului

O alta consecinta a tendintei de pastrare a monopolului ingrijirilor este continutul biletului de externare din spital. Reformatorii din minister si casa de asigurari au cerut spitalelor sa trimita la externarea pacientului o scrisoare medicala dedicata medicului de familie. Scopul masurii era sa asigure continuarea ingrijirlor la un nivel optim si dupa externare. Majoritatea spitalelor universitare nu fac decat sa mai tipareasca un exemplar al foii de iesire. Adica, in prima parte a  iesirii specialistul imi povesteste de ce s-a prezentat pacientul la spital, ca si cum nu eu in calitate de medic de famile l-am trimis acolo exact pentru acele simptome (nu vorbesc de accidente si urgente!). Apoi prezinta in amanunt toate investigatiile facute. Asta e o parte mult mai interesanta pentru ca vrea sa-mi arate ce competenti sunt, dar de fapt dezvaluie cum umfla ei diagnosticul ca sa ia mai multi bani de la asigurari. In fine urmeaza o scurta sectiune dedicata tratamentului. Ei, exact asta este cea mai importanta pentru pacient si medicul sau de familie si de aceea este cea mai deficitara.

Doua bilete din trei nu precizeaza durata tratamentului. Niciunul nu spune ce parametri trebuie sa urmaresti si ce tinta terapeutica rezonabila ar trebui sa atingi (adica la ce sa te astepti). Niciunul nu sugereaza ce poti schimba in tratment daca pacientul nu evolueaza bine, sau daca tratamentul actual interfera cu alte tratamente pe care le ia deja. Formula magica este „pacientul va reveni la control”. Monopolul trebuie pastrat! Nu mai vorbesc de faptul ca mai putin de jumatate din pacienti primesc reteta electronica/subventionata la care au dreptul. Nu e treaba mea, spune cu cinism managerul de spital, stiind foarte bine ca e.

In Romania medicii de familie au pacientul pe lista, in medie, de zece ani. Nu poti sa privesti in ochii unui om bolnav, pe care il cunosti de zece ani, si sa-i spui sa se intoarca la spital si sa-si revendice  reteta, mai ales daca spitalul e in alta localitate. Si atunci te apuci si eliberezi reteta! Problema e ca risti sa fii amendat de casa de asigurari, desi nu creezi niciun prejudiciu, deoarece pacientul are dreptul la reteta si cineva tot trebuie sa i-o dea. 

O alta consecinta a gandirii monopoliste in medicina, la noi, sunt protocoalele si ghidurile terapeutice ale diferitelor specialitati. Ele sunt foarte necesare pentru ca asigura o ingrijire uniforma si eficienta a bolilor indiferent de preferintele subiective sau interesele materiale ale unora. Problema este ca sensul lor original a fost deturnat spre conservarea unor monopoluri. Adica au devenit un fel de „pat al lui Procust”.

De exemplu, intr-un judet al patriei autoritatile sanitare au constatat ca au foarte multe cazuri de tulburari psihice si foarte putini medici psihiatri. Oameni pragmatici si rationali fiind, au convocat psihiatrii si medicii de familie si au pus la cale un protocol prin care, in cazurile blande aflate la debut, medicii de familie sa initieze tratamentul si doar in caz de esec terapeutic sa-l trimita la psihiatru. Totul arata bine si frumos pentru pacienti, pana cand cineva a descoperit ca protocoalele in vigoare ale Ministerului sanatatii acorda, sub amenintarea imputarii cheltuielilor, exclusivitate de prescriere psihiatrilor. Nu se creea niciun prejudiciu, din contra, se economiseau bani si mai ales se evitau suferinte inutile. Intelegerea s-a dus de rapa si va imaginati consecintele pentru pacienti si familiile lor.

Din pacate gandirea monopolista in medicina ii transforma si pe medici in birocrati. Din fericire, medicii de familie si toti medicii buni, indiferent de specialitate, stiu ca nu pot sa intoarca spatele pacientului cu argumentul ca nu e treaba lor. Deoacamdata sistemul functioneaza datorita constiintei profesionale a acestor oameni minunati care privesc zilnic omul suferind  in ochi.  Daca Ministerul sanatatii chiar vrea sa faca reforma, trebuie sa-si propuna un singur obiectiv: sa intoarca sistemul de ingrijire a sanatatii cu fata spre pacient.