Analiza! Plata Per Capita (PC) si plata pe servicii medicale (SM)

Analiza: Care sistem este mai bun, cel cu plata preponderent per capita (PC) sau cel cu plata preponderent pe servicii medicale (SM), cum se face in lume,  in diverse state, mai putin in Romania.

Nu am vazut nicio analiza facuta de o institutie independenta care sa studieze impactul diverselor variante de plata – 90/10, 80/20, 50/50  – asupra indicatorilor de cost-eficienta, desi aceste variante au existat, pentru a continua pe una din variante sau pentru a modifica procentul.

In spatiul public sunt emise pareri despre „cum ar fi mai bine”, dar aceste pareri nu au o baza solida, obiectiva, ci sunt doar pareri pe criterii subiective: cum mi-ar fi mai bine mie! In functie de numarul de asigurati de pe propria lista, se emit pareri si pareri.

Desi au trecut 16 ani de la introducerea Sistemului de Asigurari Sociale de Sanatate, sunt medici si din pacate si decidenti, care nu cunosc nici acum rolul capitatiei, nu stiu ce servicii intra in aceasta plata.

Vazuta de la „capitatia nu este un serviciu, iar CNAS nu trebuie sa deconteze dacat servicii”, pana la „iau bani de pomana numai ca sunt inscrisi pe lista”, aceasta modalitate de plata in asistenta medicala primara are rolul ei determinat, dupa parerea mea, in specificul specialitatii noastre: „Termenul asistenta medicala primara defineste furnizarea ingrijirilor de sanatate cuprinzatoare, de prim-contact, indiferent de natura problemei de sanatate, in contextul unei relatii continue cu pacientii, in prezenta bolii sau in absenta acesteia  (legea 95/2006)”.

Nici o alta specialitate medicala sau furnizor de servicii medicale nu are aceasta caracteristica: omul sanatos sau bolnav in relatie continua cu medicul sau, cu cabinetul.

Daca pentru alti specialisti, pentru spital sau UPU, pacientul este un om cu un CNP si o boala pe care probabil nu il vor mai vedea niciodata, pentru medicul de familie acesta este un om cu un istoric de sanatate sau boala, care traieste intr-un mediu, intr-o familie, invata la o scoala si traieste intr-o comunitate.

Toate acestea sunt cunoscute de medicul de familie care interactioneaza cu fiecare din ele. Omul nu mai este un CNP,  ci un intreg. De acest intreg se ocupa medicul de familie. Sau ar trebui sa se ocupe.

Stiu, sunt voci care vor blama cele spuse. Dreptul fiecaruia!

Aceasta activitate nu este un serviciu, ci o suma de mai multe servicii si, pentru ca nu pot fi fragmentate, li s-a spus „per capita”.

 De asemenea, „per capita” mai inseamna capitalul de incredere pe care persoana inscrisa o acorda „medicului sau”, adica acelei persoane care se ocupa de toate cele de mai sus.

Acest capital de incredere se castiga, dar se si pierde si, in consecinta, lista este intr-o continua miscare.

Cine vrea sa-si pastreze pacientii trebuie sa faca un efort continuu sa si-i mentina. Este greu, este specific specialitatii noastre si…si acest lucru intra in plata per capita.

Medicul de familie este arhivarul intregului trecut al pacientului, cel care stie ce va trebui sa faca omul pe care-l are in grija in viitor.

Nici acest serviciu nu poate fi cuantificat, dar el este o realitate care trebuie recompensata si i s-a spus … tot „per capita”.

In plus, plata per capita mai inseamna si o suma de servicii medicale, documente medicale, actiuni administrative, care unele ar putea intra in plata pe serviciu medical, altele sunt consecinta a serviciului medical platit separat.

Cate servicii le poti transfera de la PC la SM este o intrebare, iar la ea s-a raspuns de-a lungul vremii prin modificarile de procent si de servicii decontate.

Si, daca sunt sarbatori religioase si omul alege biserica si nu cabinetul, sunt zapezi ori zile lungi si ploioase, cand numarul de solicitari la cabinet se reduce dramatic , iar medicul nu poate inchide 7 ore cabinetul. Ce face atunci? Cum, de unde plateste utilitatile, asistenta? 

Plata per serviciu medical. O consultatie = 5,5 puncte x 2 lei = 11 lei. Acum. Cam cat un tuns la mine in comuna. Adica, un nene cu cateva clase, timp de 10 minute, castiga cat un medic de familie in acelasi timp. Fara responsabilitati, fara griji, fara cheltuieli mari de functionare. Inadmisibil!

Daca n-ar exista PC, ar fi 28 lei. Probabil atat este intr-un orasel acelasi tuns. La fel de inadmisibil.

Sa spunem ca se implineste dorinta celor care – medici si decidenti – vor plata exclusiv pe servicii si ca se renunta la relatia continua cu pacientii in absenta bolii si ne vom ocupa numai de prezenta bolii: ai pacienti bolnavi, ai consultatii, ai bani.

Nu numai ca dispare rolul medicului de familie de a furniza servicii de sanatate, dar vom avea grija sa avem bolnavi sa … ne creasca veniturile.

Dar veniturile nu vor creste, pentru ca in cadrul unei sume limitate, cresterea numarului de servicii va scade suma cu care va fi platit acel serviciu. Si atunci, cei 28 de lei, vor deveni 11, apoi 9, apoi 8 samd.

Da, intuiesc reactia: nu vor fi numai servicii curative la consultatie, vor fi si servicii de preventie. Nu, nu va fi asa, pentru ca Preventia trebuie sa se asigure intregii populatii, nu poate fi platita din banii asiguratilor si aceasta trebuie sa fie problema de politica sanitara nationala, platita din bani de la buget, deci, separat.

In scurta noastra „istorie” a Sistemului de asigurari am pornit de la o repartitie a bugetului de la 70/30 in 1999-2003, la 75/25 in 2004, la 85/15 in 2005-2007, la 80/20 in 2008, la 90/10 in 2009-2010, la 50/50 in 2011-2016.

In urma cu 2 ani se dorea trecerea la un procent 20/80. Unii, vor spune „ar fi fost mai bine!”.

Nu stiu daca ar fi fost mai bine pentru ca sunt o multitudine de factori de care trebuie sa se tina cont in aceasta situatie: daca scade ponderea capitatie ca procent si vrei sa o cresti pe cea a serviciilor, trebuie totusi sa limitezi aceste servicii atata timp cat dispare o constanta relativ clara – numarul de asigurati – si lasi libera o variabila pe care nu o cunosti – cate servicii pot fi platite.

Ceea ce uita cei cu liste mici este faptul ca exista o legatura direct proportionala intre numarul de asigurati si posibilele solicitari de servicii medicale si, dat fiind faptul ca suma alocata este limitata, va trebui sa se faca un raport intre numarul de asigurati si numarul de servicii decontate.

Nu cred ca un medic cu 800 asigurati va putea deconta 400 consultatii/luna, cat un medic cu 2.000, indiferent de structura pe grupe de varsta a listei si de gradul de adresabilitate al pacientilor la medic.

Si, atunci, ce vor face cei cu liste mici? Din ce-si vor mai sustine cabinetul, cu ce vor mai ramane?  Da, sunt state in care plata se face preponderent sau numai pe servicii medicale, fara limita de numar, dar, ce bugete au acele state acordate medicinii de familie, ce deficite isi pot permite?

Cred ca acest „canibalism al capitatiei” se va transforma in „canibalismul serviciilor”. Daca asupra canibalismului capitatiei poate exista un control determinat de un numar relativ stabil de asigurati, canibalismul serviciilor va duce, prin inflatia lor, intr-un buget limitat, la o scadere atat de mare a valorii consultatiei incat aceasta nu va mai avea practic nici o valoare, cu mult sub valoarea oricarui serviciu din societate.

Rezultatul va fi un numar urias de servicii care vor fi de o calitate indoielnica, cu consecinte asupra pacientilor dar si asupra medicilor. Daca bugetul ar fi mare, cu posibilitatea acoperirii deficitelor, plata exclusiv pe servicii ar fi de luat in calcul ca modalitate de decontare in asistenta medicala primara.

Ori, Romania in care „sanatatea este o prioritate” doar ca slogan politic, nu-si poate permite deficite in sistemul de sanatate, asa cum nu-si poate permite in niciun alt domeniu.