BPOC poate fi considerata o boala sistemica multifactoriala

In mod traditional, boala pulmonara obstructiva cronica (BPOC) a fost considerata o boala pulmonara, consecinta a fumatului, caracterizata prin obstructia fluxului de aer, ca urmare a anomaliilor aparute atat la nivelul cailor respiratorii (bronsite), cat si la nivelul parenchimului pulmonar (emfizem). In prezent, este binecunoscut faptul ca BPOC este asociat cu anomalii sistemice semnificative, precum cele hormonale, malnutritie, scaderea masei musculare, osteoporoza si anemie. Cu toate acestea, este inca neclar daca acestea reprezinta consecintele tulburarilor pulmonare sau daca BPOC ar trebui considerata ca fiind o boala sistemica. Aceste anomalii sistemice au fost atribuite unui nivel crescut de inflamatie sistemica. Cu toate acestea, inflamatia cronica nu poate fi singura cauza a efectelor sistemice produse de BPOC.

Recent, datele unor cercetari efectuate sustin ipoteza potrivit careia emfizemul poate fi considerata o boala vasculara. Alte studii au evidentiat anomalii ale maduvei osoase, factori genetici si epigenetici, tulburari imunologice si infectii ca fiind potentiale cauze ale manifestarilor sistemice ale BPOC. Pe baza acestor noi probe, se poate considera BPOC-ul (emfizemul in special) ca fiind “o boala cu o componenta sistemica importanta”, daca nu chiar “o boala sistemica”. Specialistii au realizat aceasta analiza pentru a oferi o imagine de ansamblu asupra celei mai inovative si mai relevante ipoteze referitoare la manifestarile extrapulmonare ale BPOC.

Printre numeroasele efecte extrapulmonare ale BPOC se numara si inflamatia sistemica, care a fost intens studiata si considerata a fi un important element de legatura intre boala pulmonara si manifestarile sistemice aferente. Multe studii au raportat schimbari ce se produc la nivelul unor celule inflamatorii si la nivelul unora dintre mediatori. S-a demonstrat, de asemenea, ca inflamatia sistemica este implicata in patogeneza majoritatii efectelor sistemice ale BPOC, precum pierderea in greutate, disfunctii ale musculaturii scheletice, boli cardiovasculare si osteoporoza. Mai multe studii au relevat o asociere intre BPOC si o nutritie saraca, in cazul in care pierderea in greutate si un indice scazut al masei corporale sunt asociate cu o mortalitate crescuta.

Interesant este faptul ca un studiu controlat a evidentiat faptul ca suplimentele alimentare au dat rezultate in ceea ce priveste imbunatatirea capacitatii de efort la pacientii bine hraniti, dar nu si la cei malnutriti. De asemenea, este cunoscut faptul ca pacientii cu un indice scazut al masei corporale au un nivel crescut al inflamatiei. Pe de alta parte, pierderea celulelor endoteliale din capilarele alveolare in cazul emfizemului a fost observata in urma cu 50 de ani, dar noile date obtinute din investigatii asupra naturii vasculare a emfizemului sugereaza o implicare sistemica a bolii.

Factorul de crestere al endoteliului vascular (VEGF- vascular endothelial growth factor) joaca un rol important in patogeneza vasculara a BPOC, in special in emfizem. VEGF, cunoscut si ca factorul de permeabilitate vasculara, are un rol fundamental in angiogeneza fiziologica si fiziopatologica si in reglementarea diferentierii celulelor endoteliale. VEGF are mai multe functii-cheie la nivel pulmonar, cum ar fi migrarea si proliferarea celulelor endoteliale, aderenta monocitelor, angiogeneza, vasodilatatia si cresterea permeabilitatii vasculare. In timp ce prezenta proteinei VEGF este redusa in cazurile de emfizem sever, expresia genelor VEGF este crescuta la fumatori si la pacientii  cu BPOC moderat, acest lucru fiind corelat cu ingrosarea peretilor vaselor pulmonare. Aceste date confirma patogeneza sistemica a emfizemului, si, in acelasi timp, subliniaza aspectul multifactorial al bolii.

Distrugerea peretilor alveolari, o caracteristica binecunoscuta a emfizemului, poate fi, de asemenea, considerata consecinta unei capacitati de reparatie diminuate. In plus, exista dovezi potrivit carora, repararea pulmonara, evidentiata prin sinteza de novo si acumularea de elastina si colagen la nivelul tesuturilor, este inhibata de fumul de tigara. Alte cercetari au dovedit ca exista o disfunctie a maduvei osoase la pacientii cu BPOC si ca aceasta este corelata cu severitatea bolii, cu  statusul nutritional sarac si cu  nivelul inflamatiei sistemice. Studii si analize au evidentiat ca, in plus fata de progresia bolii in termeni de obstructie a cailor respiratorii, implicarea sistemica a BPOC conduce la o depreciere a functiei maduvei osoase.

Etiologia genetica a BPOC este cu siguranta in favoarea ipotezei potrivit careia boala este un sindrom sistemic: desi fumatul este considerat ca fiind factorul de risc major pentru BPOC, doar 15%-20% dintre fumatori dezvolta boala. Prin urmare, susceptibilitatea potrivit careia exista o predispozitie genetica in cazul BPOC a fost investigata in ultimii ani, intrucat intelegerea factorilor care duc la aparitia bolii este utila pentru identificarea persoanelor cu risc ridicat. O caracteristica interesanta a acestei boli este lipsa ameliorarii semnificative a parametrilor bolii si a inflamatiei, la mai multi ani dupa renuntarea la fumat: se pare ca fumul de tigara contine antigene care induc reactii imunologice la persoanele sensibile. Ar putea fi, de asemenea, vorba despre o patogeneza mai complexa, in care fumatul induce un raspuns autoimun, indicand patogeneza autoimuna in cadrul emfizemului pulmonar, caracterizat de prezenta anticorpilor anti-elastina.

Trebuie subliniat si faptul ca elastina se gaseste in cantitate mare si in alte  tesuturi, in special in artere, arteriole si piele. Prin urmare, in plus fata de emfizem, fumatorii sunt expusi unui risc crescut de a dezvolta afectiuni precum boala coronariana, anevrismul de aorta si modificari ale elasticitatii pielii. Studiile pe acesta tema au evidentiat ca exista o legatura intre emfizem si autoimunitate si sugereaza riscul la care sunt supusi fumatorii de a dezvolta boli autoimune in alte tesuturi bogate in elastina, cum ar fi arterele si pielea.

In ceea ce priveste infectiile, intr-un studiu observational recent, HIV a fost identificat ca fiind un factor de risc independent pentru BPOC, dupa ajustarea pentru varsta, rasa, numarul de pachete de tigari fumate pe an, abuzul de droguri intravenoase si de alcool. S-a dovedit ca pacientii cu HIV au cu 50%-60% mai multe sanse sa fie diagnosticati cu  BPOC atunci cand acesti factori de risc sunt luati in calcul. O analiza recenta a subliniat modul in care infectia cu HIV poate afecta activarea limfocitelor citotoxice, capabile sa distruga celulele infectate de un virus. Se  pot produce in felul acesta leziuni ale celulelor endoteliale capilare pulmonare sau chiar apoptoza acestora. Se poate realiza un  dezechilibru al sfingolipidelor (grup de lipide in care esterificarea acizilor grasi se face cu un aminoalcool, sfingozina) si poate aparea stresul oxidativ in plamani. O mai buna intelegere a patogenezei HIV asociate cu emfizemul pulmonar poate furniza indicii si tinte terapeutice cu o mai larga aplicare in cazul acestor boli.

In ultimele doua decenii, au fost descrise multe efecte extrapulmonare ale BPOC. Chiar daca mecanismele celulare si moleculare precise sunt inca neclare, numeroase studii si analize au furnizat suficiente dovezi care sugereaza ca BPOC poate fi considerat o boala sistemica.