Cu totii intalnim cate un pacient care ne povesteste despre erorile comise de alti medici

Sistemul 1 (intuitiv) opereaza automat si rapid, cu efort redus sau nul si fara senzatia de control voluntar.Sistemul 2 (rational, explicit) acorda atentia necesara activitatilor mintale solicitante, printre care se numara calculele complicate.

Ca medic aflat in metrou, nu te poti opri sa observi semnele presupus patologice afisate de o persoana

Limitele Sistemului 1 tin de faptul ca el comite erori sistematice in imprejurari specifice. El are tendinta de a inlocui o intrebare mai grea, la care nu poate raspunde rapid, cu una mai usoara pentru care are raspuns. De exemplu, daca pacientul intreaba „de ce ametesc?”, medicul (Sistemul1) raspunde „nu e nimica grav!”.

O alta limita a Sistemului1 este aceea ca nu poate fi oprit. Ca medic aflat in metrou nu te poti opri sa observi semnele presupus patologice afisate pe fata sau in mersul si atitudinea celorlati pasageri. Atribuirea cauzelor este cel mai probabil gresita, paloarea e de la statul prelungit in birou, schiopatatul e dat de un pantof nou si stramt…., dar asta nu mai este sarcina Sistemului1.

In general, Sistemul 1 are o slaba intelegere a logicii si a statisticii.

Cu totii intalnim cate un pacient care ne povesteste despre multiplele erori comise de alti medici

Sistemul 2 are ca sarcina principala sa se sesizeze atunci cand esti pe cale sa faci o eroare provocata de “graba” Sistemului 1. El este cel care “demontează” o iluzie optica, dar mai ales trebuie sa combata iluziile cognitive.

De exemplu, din cand in cand, cu totii intalnim cate un pacient care ne povesteste despre multiplele erori comise de alti medici in tratamentul sau anterior. El insa si-a dat seama de indata ca tu il întelegi si e convins ca esti singurul care il poate salva.

Daca nu e o urgenta de grad zero, nici sa nu te gandesti sa accepti. Cel mai probabil e un psihopat caruia nu poti sa-i fii de niciun ajutor, exceptand placerea pe care i-o faci lasandu-l sa te manipuleze.

In acest caz, Sistemul 1 te “tradeaza” deoarece este empatic si sensibil la povesti. Problema e ca erorile sistematice nu pot fi recunoscute intotdeauna, chiar si atunci cand sunt disponibile indicii clare (cel putin pentru un observator extern!). Solutia ar fi intensificarea activitatii Sistemului 2, dar asta este obositor si nepractic.

Daca esti flamand sau obosit ai  tendinta sa apelezi automat la un protocol sau un ghid de practica

Limitele Sistemului 2 constau in faptul ca e lent, lenes si mare consumator de energie. De aceea, „delega” deciziile de rutina catre Sistemul 1. De exemplu, daca esti flamand sau obosit dupa garda si ti se cere o judecata clinica, ai mult mai des decat crezi tendinta sa apelezi automat la un protocol sau un ghid de practica.

Acelasi lucru se intampla cu judecatorii, dau pedepse mai aspre cand sunt obositi sau flamanzi. Concentrarea sustinuta a atentiei pana la capat (activarea Sistemului 2), devine un lux pe care mintea ta nu si-l permite.

Calitatea dovezilor nu conteaza prea mult cand vine vorba de increderea subiectiva

Predominenta Sistemului 1 (grabit) asupra Sistemului 2 (lenes) ne expune unei lungi liste de erori sistematice ale judecatii clinice:

• Supraincrederea in sine. Nici cantitatea nici calitatea dovezilor nu conteaza prea mult cand vine vorba de increderea subiectiva. Increderea pe care o au medicii in opiniile lor depinde mai ales de calitatea si coerenta “povestii” pe care o pot spune despre ceea ce vad la pacientii lor, chiar daca vad putine lucruri. Nu admitem posibilitatea ca ne lipsesc date importante pentru diagnostic, sau ignoram date care ne contrazic diagnosticul. Sistemul 1 stabileste un model coerent si suprima indoiala si ambiguitatea

• Efectul de incadrare. Diferitele modalitati de prezentare a acelorasi informatii starnesc emotii diferite. Afirmatia ca “sansele de supravietuire timp de o luna dupa operatie sunt de 90%” este mai linistitoare decat afirmatia echivalenta ca “mortalitatea in prima luna dupa operatie este de 10%”.

• Euristica afectiva. Dominatia concluziilor asupra argumentelor este cea mai pronuntata atunci cand sunt implicate emotiile. Daca asociezi vaccinarea cu multi-nationalele din industria farmaceutica (care nu-ti plac!) vezi in primul rand riscurile vaccinarii nu si avantajele evidente.

• Disponibilitatea informatiei. Adica primul lucru pe care ti-l amintesti fara efort cand vezi un caz nou. Daca in ultimul timp ai vazut multe faringite acute virale, acest diagnostic este primul care iti vine în minte la pacientul din fata ta, cu simptomatologie din sfera ORL. Din pacate, acest pacient are neoplasm de cavum (naso-faringe)!

• Neglijarea ratei de baza (frecventa). Daca ai in fata un pacient palid si probabil anemic, ce este mai probabil ca pacientul sa sufere de SIDA sau sa fie de la tara? Daca te-ai grabit sa raspunzi SIDA, ai gresit! Deoarece numarul taranilor este de cateva mii de ori mai mare decat al pacientilor cu SIDA, este mai probabil ca cel din fata ta sa fie de la tara. Dar dupa cum spuneam, Sistemul 1 nu stie statistica, iar Sistemul 2 e lenes si se multumeste cu raspunsul la indemana.

Articolul face parte din seria “Judecata clinica in ambulator”, semnata de dr. Sever Cristian Oana. Cititi si Cum judeca mintea: judecata clinica si diagnosticul urgentelor