Cum te poate duce firul diagnostic la diagnosticul cel mai probabil

Judecata clinica explicita sau transparenta presupune asamblarea unei combinatii de trasaturi specifice unui grup de pacienti la care se intalneste cu mare frecventa un anume diagnostic. Pentru asta trebuie in primul rand sa alegi un fir diagnostic. Acesta poate fi un semn, un simptom, o analiza de laborator sau o imagine (de exempu, durere acuta in fosa iliaca dreapta).

Cum functioneaza firul diagnostic

Apoi pe acest fir asezi primul diagnostic diferential (apendicita acuta) si cauti elementele care il confirma. Are aparare musculara? Daca nu are, e mai putin probabil sa fie apendicita acuta si mai probabil sa fie o durere abdominala nespecifica.

Apendicita acuta este mai frecventa in cazul durerii in fosa iliaca dreapta insotita de aparare musculara, decat durerea abdominala nespecifica la un grup de pacienti cu aceasta combinatie de semne clinice.

Daca intre timp apar alte elemente care te duc la un alt fir diagnostic, cu mai putine diagnostice diferentiale, pur si simplu urmezi noul fir.

De exemplu, in cazul nostru, pacientul este femeie tanara, cu o intarziere semnificativa a ciclului menstrual (probabil o sarcina extrauterina dreapta).

Daca faci o ecografie abdominala si gasesti un rinichi stang cu ureter dublu, aceasta informatie nu trebuie sa te faca sa abandonezi firul diagnostic precedent, deoarece ea nu explica in niciun fel simptomele pacientei.

Diagnosticul principal final este cel care explica toate simptomele actuale ale pacientului. Celalalt diagnostic este in cazul de fata nerelevant.

Cum se poate reduce lista de diagnostice diferentiale

Medicii cu experienta aleg firul diagnostic care ii duce pe drumul cel mai scurt la diagnosticul final.

Acesta se numeste pivot diagnostic (in cazul nostru durerea acuta in fosa iliaca dreapta).

Celelalte semne clinice si paraclinice sunt folosite pentru a rari lista de diagnostice diferentiale. Acestea devin astfel mult mai putin probabile, dar nu pot fi eliminate cu totul (in exemplul nostru, durerea abdominala nespecifica).

Pivotul diagnostic (durerea in fosa iliaca dreapta) impreuna cu noile informatii aparute (femeie tanara, amenoreica) fac ca diagnosticul de sarcina extrauterina sa fie mai frecvent la pacientii cu aceste caracteristici, decat cel de apendicita acuta.

Deci diagnosticul diferential se naste din insuficienta informatiilor si incertitudinea datelor clinice si paraclinice. El are rolul de a ne arata cel mai probabil diagnostic pe baza informatiilor disponibile in acel moment.

Cum te poate duce firul diagnostic la diagnosticul cel mai probabil

Firul diagnostic, acest “fir al Ariadnei” care te duce la diagnosticul cel mai probabil, poate fi mai lung sau mai scurt, mai puternic sau mai slab.

De exemplu, un pacient cu dispnee are un fir foarte lung (si pe alocuri cam subtire) de diagnostice diferentiale.

Daca apare o umbra rotunda pe radiografia pulmonara, firul se scurteaza, iar daca la CT se vede o leziune lipita de bronsie, firul devine si mai scurt si mai puternic.

O biopsie din formatiune poate fi criteriul de diagnostic pentru un carcinom bronsic. Totusi procesul de diagnostic nu se incheie aici, iar acesta nu este decat un diagnostic “de lucru”.

Toate diagnosticele aplicabile pacientului nu devin finale pana ce simptomele pacientului sunt vindecate, stabilizate sau prezise corect.

Deci pe masura ce apar elemente noi si relevante (CT in exemplul de mai sus) nu continui sa parcurgi tot firul initial de diagnostice diferentiale, ci treci la un fir mai scurt si mai puternic, cu mai putine diagnostice.

Este mai usor sa o iei de la capat in lumina noii informatii, decat sa estimezi care din diagnosticele intiale devin mai probabile sau mai putin probabile datorita acestei informatii.

Asadar, conform legii lui Bayes, valoarea unei informatii medicale (simptom/analiza) este data de numarul de diagnostice diferentiale necesar sa explice, sa zicem,  99% din cazurile ce au acea modificare prezenta.

Articolul face parte din seria “Judecata clinica in ambulator”, semnata de dr. Sever Cristian Oana. Cititi si Acumularea numerica de cazuri nu duce la dezvoltarea intuitiei diagnostice.