G002N – DCI ESTRADIOLUM VALERAT + DIENOGEST

Combinaţii
Menopauza, etapa fiziologică a procesului de sexualizare, a fost definită de Organizaţia Mondială a Sănătăţii ca
fiind acel moment în timp în care apare oprirea definitivă a menstrelor ca urmare a pierderii activităţii foliculare
ovariene; este practic un diagnostic retrospectiv, confirmat convenţional după un an de amenoree, iar o valoare
a FSH peste 40 mUI/ml este diagnostică. Vârstă medie de instalare se situează la 50 de ani, variabilă în funcţie de
factori multipli, deşi simptomele ce reflectă declinul activităţii ovariene încep de obicei cu 5 ani anterior
menopauzei.
Simptomatologia menopauzei constă în amenoree secundară definitivă, manifestări vaso-motorii, modificări
involutive şi de troficitate la nivelul pielii, mucoaselor, sânului şi aparatului urinar, diminuarea masei osoase cu
apariţia osteoporozei, boli cardiovasculare, modificări psihice şi alte fenomene asociate.
Obiectivele terapiei constau în ameliorarea sau amendarea fenomenelor vegetative, magnitudinea răspunsului
fiind direct proporţională cu doza agentului terapeutic utilizat, ameliorarea simptomelor determinate de
fenomenele de atrofie şi prevenţia/tratarea osteoporozei şi reducerea riscului de fractură.
Terapia cu preparate estrogenice constituie cel mai eficient tratament pentru simptomatologia de tip
vasomotor; se pot utiliza în acest scop toate formele de preparate estrogenice şi pe orice cale de administrare.
În cazul simptomelor vulvo-vaginale sau urinare, terapia locală este cea mai potrivită; sunt disponibile creme sau
ovule cu estrogeni care au un grad de absorbţie sistemică însă aceasta este de aproximativ o pătrime din cel
care corespunde administrării orale a unei doze similare.
De asemenea, administrarea estrogenilor scade în mod cert turnoverul osos şi previne pierderea de masă
osoasă, reducând riscul de osteoporoză şi de fractură.
I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU AGENŢI TERAPEUTICI ESTROGENICI – REGIMURI
TERAPEUTICE COMBINATE
1. Categorii de pacienţi eligibili pentru tratamentul cu agenţi terapeutici estrogenici – regimuri terapeutice
combinate
A. Paciente cu menopauză timpurie (sub 40 de ani) indusă chirurgical, medicamentos sau radic;
B. Femeia în perioada de postmenopauză care survine unei menopauze normal instalate în primii 5 ani după
instalare pentru:
– tratarea simptomelor vaso-motorii moderate/severe asociate menopauzei care nu răspund la alte tipuri
de terapie;
– simptome moderate/severe de atrofie vulvo-vaginală; se utilizează preparate intravaginale dacă
tratamentul este ţintit pentru simptome vulvo-vaginale;
– prevenţia osteoporozei de postmenopauză; dacă indicaţia este strict doar pentru osteoporoză se
utilizează preparatele nonestrogenice.
2. Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului cu agenţi terapeutici
estrogenici – regimuri terapeutice combinate (evaluări nu mai vechi de 6 luni):
A. anamneza şi examen clinic;
B. examen ginecologic;
C. investigaţii paraclinice:
– examene biochimice incluzând obligatoriu glicemie, transaminaze, profil lipidic;
– examen Babeş-Papanicolau;
– mamografie bilaterală;
– evaluarea densităţii minerale osoase – examen DXA – în prezenţa factorilor de risc pentru osteoporoză
sau la cele cu fracturi de fragilitate.
– evaluare endometrială prin ecografie transvaginală;
– investigarea tulburărilor de coagulare.
3. Evaluări complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru iniţierea
tratamentului cu agenţi terapeutici estrogenici – regimuri terapeutice combinate:
– determinarea nivelului de FSH; o valoare peste 40 mUI/ml este diagnostică pentru menopauză; o
valoare de peste 10 – 12 mUI/ml în ziua 3 a ciclului menstrual la femei în perimenopauză indică o rezervă
ovariană diminuată.
– consult cardiologic cu EKG.
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL CNAS A TRATAMENTULUI CU AGENŢI TERAPEUTICI
ESTROGENICI – REGIMURI TERAPEUTICE COMBINATE
Pacienţii eligibili vor fi prioritizaţi în funcţie de vârstă (având prioritate cei cu menopauză precoce de diverse
cauze) şi de intensitatea simptomelor vasomotorii, la pacientele fără răspuns la terapiile alternative
nonestrogenice.
III. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU AGENŢI TERAPEUTICI ESTROGENICI – REGIMURI TERAPEUTICE
COMBINATE
Tratamentul cu agenţi terapeutici estrogenici – terapia combinată se va administra pacienţilor care îndeplinesc
criteriile de includere în Programul terapeutic (a se vedea punctul I.1). Medicaţia va fi prescrisă de medicul
specialist endocrinolog. Medicul curant este obligat să informeze pacientul asupra eficacităţii, reacţiilor adverse
şi vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.
Când se foloseşte terapia combinată, medicul poate opta pentru administrarea secvenţială sau continuă a
progestativului; cea mai obişnuită schema terapeutică este cea secvenţială de mimare a secreţiei şi a raportului
estro-progesteronic normal, care constă în administrarea a 0,625 mg de Estrogeni Conjugaţi sau Estradiol
micronizat sau valerat 1 mg (sau doze echivalente din alţi produşi) cu Medroxiprogesteron acetat 5 mg 14
zile/lună. Se mai pot administra în acelaşi regim de 14 zile/lună – Progesteron micronizat 200 mg/zi sau
Norethindronul 0,7 mg/zi.
Regimurile terapeutice continue constau în administrarea zilnică a unei combinaţii estro-progestative fără pauză
caracteristică regimurilor secvenţiale. Dozele de estrogeni sunt aceleaşi cu cele menţionate anterior, în timp ce
administrarea continuă a progestativelor permite şi utilizarea unor doze mai mici (2,5 mg Medroxiprogesteron,
100 mg Progesteron micronizat, 0,35 mg Norethindrone, Cyproteron acetat 1 mg). Beneficiul major al acestui tip
de administrare este absenţa sângerărilor lunare, datorită atrofiei endometriale indusă de efectul continuu al
progesteronului.
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIENŢILOR DIN
PROGRAMUL TERAPEUTIC CU AGENŢI TERAPEUTICI ESTROGENICI – REGIMURI TERAPEUTICE COMBINATE
Reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor din programul terapeutic cu agenţi terapeutici estrogenici vor fi
efectuate de un medic specialist endocrinolog.
1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):
– clinică – în cazul tulburărilor vaso-motorii – prima vizită la 3 luni, apoi bianual;
– examen ginecologic – bianual;
– examene de laborator – examene biochimice incluzând obligatoriu glicemie, transaminaze, profil lipidic
– iniţial la 3 luni, apoi bianual;
– DXA în cazul osteoporozei – la minim 2 ani de tratament;
– mamografie bilaterală – anual;
– evaluare endometrială prin ecografie transvaginală – bianual.
– examen Babeş-Papanicolau – anual.
2. Criterii de eficacitate terapeutică:
– ameliorarea tulburărilor de tip vasomotor şi de troficitate
3. Criterii de ineficienţă terapeutică:
– menţinerea simptomatologiei de tip vegetativ şi atrofic
– scăderea densităţii minerale osoase sau apariţia de fracturi de fragilitate
V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU AGENŢI TERAPEUTICI ESTROGENICI –
REGIMURI TERAPEUTICE COMBINATE
• Pacienţi cu contraindicaţii la tratamentul cu agenţi terapeutici estrogenici:
– cancer de sân prezent, trecut, suspect;
– alte boli maligne estrogen-sensibile cunoscute/suspecte;
– sângerare genitală nediagnosticată;
– hiperplazie endometrială netratată;
– trombo-embolism venos – tromboză venoasă sau embolie pulmonară sau AHC de boli tromboembolice;
– boala trombo-embolică arterială recentă sau activă – angină, infarct miocardic;
– HTA netratată;
– Boala hepatică activă;
– Dislipidemie severă;
– Hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă sau excipienţi;
– Porfiria cutanea tarda.
– Litiaza biliară – poate fi agravată de terapie;
– Migrena cu aură.
• Paciente la mai mult de 5 ani de la instalarea menopauzei.
• Durata terapiei peste 5 ani.
• Intervenţiile chirurgicale, mai ales cele care presupun o imobilizare prelungită necesită întreruperea
terapiei cu 4 săptămâni anterior intervenţiei.
• Apariţia reacţiilor adverse la tratament;
• Complianţa scăzută la tratament şi monitorizare.
Prescriptori: Medici endocrinologi şi ginecologi, cu respectarea protocolului, iniţiază tratamentul, ce poate fi
continuat şi de medicul de familie în baza scrisorii medicale.