H01CB05 – DCI PASIREOTIDUM

Indicaţia:
Tratamentul pacienţilor adulţi cu boala Cushing pentru care o intervenţie chirurgicală nu constituie o
opţiune terapeutică, sau la care intervenţia chirurgicală a eşuat.
Boala Cushing este o afecţiune rară, caracterizată prin hipercortizolism cronic, datorat unui adenom
hipofizar corticotrop hipersecretant de ACTH (hormon adrenocorticotrop). Boala Cushing se asociază cu
o scădere importantă a calităţii vieţii pacienţilor, cu o morbiditate crescută (obezitate centrală, boală
cardiovasculară şi hipertensiune arterială, dislipidemie, rezistenţă la insulină, diabet zaharat,
osteoporoză şi risc crescut de fracturi osteoporotice etc.), precum şi cu o mortalitate de patru ori mai
mare comparativ cu populaţia normală.
I. Criterii de includere în tratamentul cu Pasireotid:
Pacienţi adulţi (> 18 ani) cu boala Cushing activă, în oricare din următoarele situaţii:
– Persistenţa sau recidiva bolii după intervenţia chirurgicală (hipofizectomie);
– Intervenţia chirurgicală nu constituie o opţiune terapeutică.
II. Boala Cushing activă este documentată prin:
– Simptomatologia clinică specifică (redistribuţie centripetă a adipozităţii, hipertensiune arterială,
facies pletoric, striuri violacei, hirsutism, sindrom hemoragipar, depresie, tulburări menstruale la
femei, disfuncţie erectilă la bărbaţi, infertilitate, miopatie proximală, osteoporoză şi risc de
fracturi de fragilitate, modificări ale homeostatului glicemic, litiază renală etc.);
– Valori crescute ale cortisolului plasmatic/cortisolului liber urinar (cel puţin două măsurători);
– Pierderea ritmului circadian de secreţie al glucocorticoizilor (verificat prin dozarea de cortizol
salivar şi/sau seric matinal, 8 – 9 a.m. şi nocturn, ora 23:00);
– Testul de inhibiţie cu Dexametazonă 1 mg overnight sau cu Dexametazonă în doză mică: 2 mg x 2
zile cu lipsa supresiei cortizolului plasmatic sub 1,8 μg/dl (50 nmol/l);
– Valori ale ACTH-ului plasmatic, recoltat matinal, ora 8 – 9 a.m., peste limita superioară a
normalului;
– Testul de inhibiţie cu Dexametazonă în doză mare: 8 mg x 2 zile, cu supresia cortizolului
plasmatic peste 50% din valoarea iniţială;
– La pacienţii care au fost supuşi hipofizectomiei, examen histopatologic pozitiv pentru adenomul
hipofizar corticotrop, secretant de ACTH;
– În cazul în care este relevant, se pot efectua înainte de iniţierea terapiei cu Pasireotidum şi
examene imagistice: RMN sau CT hipofizar.
Confirmarea diagnosticului pozitiv se recomandă a fi făcută de către endocrinolog, într-un centru
universitar de endocrinologie specializat.
III. Înaintea iniţierii terapiei cu pasireotid se recomandă efectuarea următoarelor investigaţii
suplimentare (care vor fi utile în monitorizarea evoluţiei pacientului în tratament cu Pasireotidum):
– Evaluarea status-ul glicemic: glicemia a jeun şi hemoglobina glicozilată (HbA1c);
– Enzimele hepatice: TGO, TGP;
– Ecografia de colecist;
– Consultul cardiologic şi EKG;
– Evaluarea funcţiei adenohipofizare (TSH/T4 liber, GH/IGF1), în special în cazul pacienţilor cu
boala Cushing care au fost supuşi chirurgiei transsfenoidale şi/sau iradierii hipofizare.
IV. Contraindicaţii pentru includere în tratamentul cu Pasireotidum:
– Pacienţi cu boala Cushing care au indicaţie de intervenţie chirurgicală;
– Pacienţi cu insuficienţă hepatică severă;
– Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.
V. Posologie/Recomandări privind administrarea de Pasireotidum
– Doza iniţială recomandată de Pasireotidum este de 0,6 mg, administrată prin injecţie
subcutanată, de două ori pe zi.
– Rezolvarea reacţiilor adverse suspectate în orice moment în timpul tratamentului poate necesita
o reducere temporară a dozei de Pasireotidum. Se recomandă reducerea treptată a dozei cu câte
0,3 mg, de două ori pe zi;
– Tratamentul trebuie continuat atât timp cât se observă beneficii clinice sau până la apariţia unei
toxicităţi inacceptabile;
– Pasireotidum va fi administrat subcutanat prin autoinjectare. Pacienţii trebuie să primească
instrucţiuni de la medic sau de la personalul medical avizat privind modul de injectare
subcutanată a Pasireotidum.
VI. Evaluarea răspunsului la tratamentul cu Pasireotidum
1. La două luni de la începerea administrării tratamentului cu Pasireotidum, pacienţii trebuie evaluaţi
pentru a se identifica beneficiul terapeutic, prin:
– Examen clinic;
– Măsurarea cortizolului urinar liber/plasmatic. Pacienţii care prezintă o reducere semnificativă a
concentraţiilor de cortizol liber urinar/plasmatic trebuie să continue administrarea de
Pasireotidum atâta timp cât se menţine beneficiul terapeutic. Poate fi avută în vedere o creştere
a dozei până la 0,9 mg, sc de două ori pe zi, în funcţie de răspunsul la tratament, atâta timp cât
doza de 0,6 mg a fost bine tolerată de pacient. Pacienţii care nu au răspuns la administrarea
Pasireotidum, după două luni de tratament, trebuie avuţi în vedere pentru întreruperea
tratamentului.
2. Ulterior răspunsul terapeutic se va evalua la fiecare 3 luni de tratament, prin:
– Examen clinic;
– Determinarea cortizolului liber urinar/plasmatic;
– Dozarea ACTH;
– Examene imagistice numai dacă sunt considerate relevante (RMN sau CT).
VII. Monitorizarea posibilelor reacţii adverse ale terapiei cu Pasireotidum:
1. Monitorizarea metabolismului glucozei:
– Monitorizarea glicemiei à jeun şi a hemoglobinei A1c în timpul tratamentului trebuie să respecte
reguli stricte. La pacienţii cu diabet zaharat necontrolat, terapia antidiabetică trebuie iniţiată
înaintea începerii tratamentului cu Pasireotid.
Determinarea glicemiei trebuie să fie efectuată în fiecare săptămână în primele două până la trei luni
de tratament cu Pasireotidum şi ulterior, periodic, după cum se impune în funcţie de evoluţia individuală
a pacienţilor. Suplimentar, trebuie efectuată monitorizarea glicemiei à jeun la 4 săptămâni şi a HbA1c la
3 luni de la oprirea tratamentului cu Pasireotid.
– Dacă apare hiperglicemie la un pacient tratat cu Pasireotidum, se recomandă iniţierea sau
ajustarea tratamentului antidiabetic. Dacă hiperglicemia necontrolată persistă în ciuda terapiei
antidiabetice adecvate, doza de Pasireotidum trebuie redusă sau tratamentul cu Pasireotidum
trebuie întrerupt.
2. Monitorizarea funcţiei cardiace pentru riscul de bradicardie şi a alungirii intervalului QT:
– Pacienţii cu afecţiuni cardiace şi/sau factori de risc pentru bradicardie trebuie atent monitorizaţi;
– Repetarea periodică a EKG în timpul tratamentului cu Pasireotidum la pacienţii cu risc de a
dezvolta alungirea intervalului QT (insuficienţa cardiacă congestivă, angina instabilă, terapie antiaritmică, hipokaliemie, hipomagneziemie etc.).
3. Evaluarea funcţiei hepatice: transaminaze (ALT, AST), bilirubina, fosfataza alcalină
– Testele hepatice trebuiesc efectuate după primele 2 săptămâni de tratament, apoi lunar pentru
3 luni şi apoi la 6 luni. Creşteri importante ale ALT (3 – 5 ori peste limita superioară a normalului)
impun repetarea testelor săptămânal sau chiar la 48 de ore, şi în cazul confirmării creşterii
acestora se impune oprirea tratamentului cu Pasireotidum pentru elucidarea cauzei afectării
hepatice.
4. Riscul de litiază biliară: ecografia de colecist trebuie repetată la 6 – 12 luni în timpul tratamentului.
5. Monitorizarea funcţiei adenohipofizare: se efectuează periodic în timpul tratamentului atunci când
evoluţia clinică o impune, în special în cazul pacienţilor cu boala Cushing care au fost supuşi chirurgiei
transsfenoidale şi/sau iradierii hipofizare.
VIII. Criterii de întrerupere a tratamentului:
– Progresia bolii sau pierderea răspunsului terapeutic conform criteriilor de monitorizare a
eficacităţii;
– Reacţii adverse severe (ex. Hiperglicemie necontrolată în ciuda tuturor măsurilor terapeutice
recomandate);
– Lipsa de complianţă a pacientului la terapie/monitorizare a evoluţiei sub tratament;
– Lipsa de răspuns după două luni de tratament.
IX. Prescriptori: Medicii din specialitatea endocrinologie