L040M – ARTROPATIA PSORIAZICĂ – AGENŢI BIOLOGICI: ADALIMUMABUM**1 (ORIGINAL ŞI BIOSIMILAR), CERTOLIZUMABUM**1, ETANERCEPTUM**1 (ORIGINAL ŞI BIOSIMILAR), GOLIMUMABUM**1, INFLIXIMABUM**1 (ORIGINAL ŞI BIOSIMILAR), SECUKINUMABUM**1, IXEKIZUMABUM**1, GUSELKUMABUM**1Ω ŞI REMISIVE SINTETICE ŢINTITE (ts –DMARDs): TOFACITINIB**1

ARTROPATIA
PSORIAZICĂ – AGENŢI BIOLOGICI: ADALIMUMABUM**1 (ORIGINAL ŞI
BIOSIMILAR), CERTOLIZUMABUM**1, ETANERCEPTUM**1 (ORIGINAL ŞI
BIOSIMILAR), GOLIMUMABUM**1, INFLIXIMABUM**1 (ORIGINAL ŞI
BIOSIMILAR), SECUKINUMABUM**1, IXEKIZUMABUM**1, GUSELKUMABUM**1Ω
ŞI REMISIVE SINTETICE ŢINTITE (ts –DMARDs): TOFACITINIB**1
I. Definiţia afecţiunii/Factori de prognostic nefavorabil
Artropatia psoriazică (AP) este o artropatie inflamatoare cu prevalenţa cuprinsă între 0,1 şi 1% ce
apare la aproximativ o treime din bolnavii afectaţi de psoriazis, având o distribuţie egală între
sexe. AP este recunoscută a avea potenţial eroziv şi distructiv la aproximativ 40 – 60% din
pacienţi, cu o evoluţie progresivă încă din primul an de la diagnostic. Asemănător cu artrita
reumatoidă, artropatia psoriazică poate produce leziuni articulare cronice, deficit funcţional şi un
exces de mortalitate, cu costuri medicale şi sociale semnificative.
Diagnosticul cert de AP este realizat cu ajutorul criteriilor CASPAR (Classification criteria for
Psoriatic Arthritis), conform căruia pacientul trebuie să aibă boală inflamatoare articulară
(articulaţii, coloană vertebrală sau enteze) şi cel puţin 3 puncte din următoarele 5 categorii:
1. psoriazis (manifest, istoric personal, istoric familial);
2. dactilită;
3. reacţii osoase juxta-articulare – periostită (evidenţiate radiografic la nivelul mâinilor şi
picioarelor);
4. absenţa factorului reumatoid;
5. distrofie unghială.

Artrita definită periferică poate avea următoarele forme clinice:
– oligo-artrita asimetrică;
– poliartrita simetrică;
– artrita IFD;
– artrita mutilantă.

Afectarea axială în AP cuprinde una din următoarele manifestări:
– sacroiliita;
– spondilita;
– entezita ahiliană.

În aprecierea potenţialului evolutiv al bolii sunt evaluaţi următorii factori de prognostic
nefavorabil:
– numărul mare de articulaţii activ afectate (tumefiate; > 5 articulaţii tumefiate);
– valori mari ale reactanţilor de fază acută: PCR/VSH (PCR de peste 5 ori limita superioară
a normalului determinată cantitativ în mg/dL; VSH > 50 mm/h);
– modificări distructive/erozive osteo-articulare evidenţiate radiologic;
– prezenţa manifestărilor extra-articulare (în special dactilită).
II. Tratamentul artropatiei psoriazice
Tratamentul remisiv (de fond) al AP este obligatoriu în toate formele active ale bolii.
Nomenclatura utilizată în acest protocol respectă recomandările actuale EULAR: terapii remisive
sau modificatoare de boală (disease-modifying antirheumatic drugs – DMARDs), care se clasifică
în: remisive sintetice convenţionale (csDMARDs), remisive biologice (bDMARDs) care pot fi
originale (boDMARDs) sau biosimilare (bsDMARDs) si remisive sintetice tintite (ts-DMARDs).
Conform recomandărilor EULAR, revizia 2015, tratamentul cu csDMARDs reprezintă prima
linie terapeutică, este obligatoriu în toate formele active ale bolii şi trebuie început cât mai
devreme de la stabilirea diagnosticului (ideal în primele 6 săptămâni de la diagnostic). Obiectivul
terapeutic urmărit este obţinerea:
– remisiunii bolii, ori de câte ori este posibil (cel mai frecvent în formele de boală depistate
timpuriu, cu iniţierea precoce a tratamentului);
– activităţii joase a bolii, la cazurile la care nu se poate obţine remisiunea (cel mai frecvent
în formele constituite de boală).

Cele mai utilizate terapii sunt reprezentate de:
– antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), care se folosesc pentru controlul durerii şi a
simptomelor, şi/sau glucocorticoizii în administrare locală;
– metotrexat: conform EULAR reprezintă csDMARDs de primă alegere, cu excepţia
cazurilor când exista contraindicaţii majore, în doza de întreţinere uzuală (20
mg/săptămână). Pentru creşterea toleranţei asocierea de folat este de regulă recomandată,
iar administrarea injectabilă (subcutanată sau intramusculară) trebuie luată în calcul
pentru creşterea biodisponibilităţii şi reducerea riscului de efecte adverse digestive (alături
de administrarea de domperidonă şi antiemetice: ondasetron sau granisetron).
Metotrexatul este preferat în forma cu psoriazis manifest deoarece el prezintă eficacitate
demonstrată şi în afectarea cutanată.
– leflunomid: utilizat ca alternativă la metotrexat doar atunci când acesta este contraindicat
sau la pacienţii non-responsivi, cu răspuns insuficient sau care au dezvoltat reacţii adverse
la metotrexat, în doză uzuală de 20 mg/zi oral;
– sulfasalazină: utilizată ca alternativă la metotrexat doar atunci când acesta este
contraindicat sau la pacienţii non-responsivi, cu răspuns insuficient sau care au dezvoltat
reacţii adverse la alte csDMARD, în doza de întreţinere uzuală de minim 2 g/zi, crescută
până la 3 g/zi (în funcţie de toleranţă);
– ciclosporina: 3 – 5 mg/kgc/zi oral;
În funcţie de particularităţile cazului tratat şi de gradul de activitate a bolii, medicul curant
formulează schema de tratament şi indică aceste preparate remisive, care se pot utiliza singure
sau în asociere. Asocierea trebuie de obicei să includă metotrexat.

Evaluarea activităţii bolii
Evaluarea activităţii bolii este obligatorie pentru alegerea schemei terapeutice şi evaluarea
gradului de răspuns la tratament, făcându-se prin calcularea unui indice cumulativ numit indicele
de activitate a bolii în artropatia psoriazică (Disease Activity Index for PSoriatic Arthritis –
DAPSA), care include:
– numărul articulaţiilor dureroase (NAD): evaluarea articulară la artropatia psoriazică se
face pentru 68 de articulaţii;
– numărul articulaţiilor tumefiate (NAT): evaluarea articulară la artropatia psoriazică se
face pentru 66 de articulaţii;
– evaluarea globală a activităţii bolii de către pacient (PtGA) pe o scală analogă vizuală
(VAS) în centimetri (0 – 10);
– evaluarea durerii de către pacient (PtPain) pe scala analogă vizuală (VAS) în centimetri (0
– 10);
– PCR cantitativ (în mg/dL).
Formula de calcul DAPSA este următoarea: NAD68+ NAT66 + PtGA (VAS în cm) + PtPain
(VAS în cm) + CRP (mg/dL).

În evaluarea semnificaţiei DAPSA se ţine cont de următoarele definiţii:
– remisiune: DAPSA ≤ 4;
– activitate scăzută a bolii (LDA): 4 < DAPSA ≤ 14;
– activitate moderată a bolii (MDA): 14 < DAPSA ≤ 28;
– activitate ridicată a bolii (HDA): DAPSA > 28.
Pentru aprecierea răspunsului la tratament se vor folosi criteriile de răspuns DAPSA. Astfel:
– scăderea (reducerea) cu 85% a DAPSA (DAPSA85) faţă de evaluarea iniţială (înainte de
iniţierea respectivului tratament) semnifică răspuns bun la tratament;
– scăderea (reducerea) cu 75% a DAPSA (DAPSA75) faţă de evaluarea iniţială (înainte de
iniţierea respectivului tratament) semnifică răspuns moderat la tratament;
– scăderea (reducerea) cu 50% a DAPSA (DAPSA50) faţă de evaluarea iniţială (înainte de
iniţierea respectivului tratament) semnifică răspuns minor la tratament.

Evoluţia bolii va fi strâns monitorizată, clinic şi biologic (lunar sau cel puţin o dată la fiecare 3 –
6 luni), iar medicul curant va adapta şi va modifica schema de tratament, utilizând DAPSA ca
indicator global de evoluţie al afecţiunii, ţinta terapeutică fiind obţinerea remisiunii sau atingerea
unui grad scăzut de activitate a bolii. Nu este recomandată utilizarea de parametri individuali
(clinici sau biologici) pentru a aprecia evoluţia bolii sub tratament, aplicarea indicilor compoziţi
fiind întotdeauna superioară. Dacă nu se obţine nicio îmbunătăţire în interval de cel mult 3 luni de
la iniţierea terapiei sau dacă obiectivul terapeutic nu este atins în 6 luni, terapia trebuie
reconsiderată, ca preparate, doze sau scheme terapeutice.

Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de răspuns la terapie şi poate încadra
cazul ca responder sau nonresponder la tratamentul cu csDMARDs, situaţie în care se poate
indica utilizarea terapiilor blocante de TNFα. Pacienţii cu AP activă, la care boala nu poate fi
satisfăcător controlată prin aplicarea corectă a tratamentului csDMARDs, necesită utilizarea de
tratament biologic sau sintetic tintit. Prescrierea acestuia va fi făcută numai la indicaţia medicului
reumatolog, care va ţine cont de particularităţile cazului şi de caracteristicile fiecărui preparat, aşa
cum sunt descrise în rezumatul caracteristicilor fiecărui produs, de recomandările ghidurilor
terapeutice (EULAR) şi a protocoalelor de prescriere aprobate.
Complexitatea şi riscurile terapiei biologice impun supravegherea permanentă a pacientului de
către medicul curant în centre de specialitate reumatologice. În vederea iniţierii unei terapii
biologice sau sintetice tintite, medicul curant va înregistra o serie de parametri de activitate a
bolii, între care următorii sunt obligatorii:
– numărul de articulaţii dureroase (NAD) din 68 de articulaţii dureroase;
– numărul de articulaţii tumefiate (NAT) din 66 de articulaţii tumefiate;
– evaluarea globală a activităţii bolii de către pacient pe scala analogă vizuală (VAS) în
centimetri (0 – 10);
– evaluarea durerii de către pacient pe scala analogă vizuală (VAS) în centimetri (0 – 10);
– PCR cantitativ (în mg/dL).
Datele medicale ale pacientului vor fi introduse într-o aplicaţie informatică numită Registrul
Român de boli Reumatice (RRBR).

Criterii de includere a pacienţilor cu AP în tratamentul biologic cu: blocanţi de TNFα
(adalimumabum original şi biosimilar, certolizumab, etanerceptum original şi biosimilar,
golimumabum, infliximabum original şi biosimilar), blocanţi de IL-17 (secukinumabum,
ixekizumabum), blocanti de IL-23 (guselkumabum) sau tratament cu ts-DMARDs
(tofacitinib)

Pentru includerea unui pacient cu AP în terapia biologică sau terapia cu ts-DMARDs este
necesară îndeplinirea simultană a următoarelor 4 criterii:
1. diagnostic cert de AP conform criteriilor CASPAR;

2. pacienţi cu AP severă, cu activitate ridicată a bolii (DAPSA > 28), în ciuda tratamentului
administrat. Pacienţii trebuie să prezinte cel puţin:
– 5 articulaţii dureroase şi tumefiate (evaluarea articulară la artropatia psoriazică se face
pentru 68 articulaţii dureroase şi 66 articulaţii tumefiate; prezenţa dactilitei sau a entezitei
se cuantifică drept o articulaţie);
– PCR de peste 3 ori limita superioară a valorilor normale, determinată cantitativ în mg/dL.
3. Eşecul la terapia convenţională:
– pacienţi cu AP fără factori de prognostic nefavorabil, nonresponsivi la csDMARDs,
corect administrate (atât ca doze, cât şi ca durată a terapiei), respectiv după utilizarea a cel
puţin 2 terapii remisive sintetice, cu durata de minim 12 săptămâni fiecare, dintre care una
este de obicei reprezentată de metotrexat (cu excepţia cazurilor cu contraindicaţie majoră
la acest preparat sau a cazurilor care nu tolerează acest tratament având documentaţie
medicală);
– pacienţi cu AP cu factori de prognostic nefavorabil nonresponsivi după utilizarea a cel
puţin o terapie remisivă sintetică administrată în doză maximă cu durată de minim 12
săptămâni reprezentată de metotrexat (cu excepţia cazurilor cu contraindicaţie majoră la
acest preparat sau a cazurilor care nu tolerează acest tratament având documentaţie
medicală);
– pacienţi cu AP predominant axială, activă (BASDAI > 6) nonresponsivi după utilizarea a
cel puţin la 2 AINS administrate în doză maximă pe o perioadă de 6 săptămâni fiecare,
chiar dacă terapia cu csDMARDs nu a fost încercată, deoarece csDMARDS nu şi-au
dovedit eficacitatea în boala axială;
– pacienţi cu AP cu entezită şi/sau dactilită activă nonresponsivi la 2 AINS administrate în
doză maximă pe o perioadă de 6 săptămâni fiecare şi/sau injectări locale de
glucocorticoizi chiar dacă terapia cu csDMARDs nu a fost încercată, deoarece
csDMARDs nu şi-au dovedit eficacitatea în tratamentul acestor determinări ale bolii.

4. Absenţa contraindicaţiilor recunoscute pentru terapiile biologice sau ts-DMARDs.
În cazul în care medicul curant decide să nu indice metotrexat, motivul acestei decizii va fi
explicit menţionat, iar prezenţa unor eventuale contraindicaţii sau reacţii adverse va fi adecvat
documentată.
Definirea unui caz ca fiind non-responder la csDMARDs se face prin persistenţa criteriilor de
activitate, după 12 săptămâni de tratament continuu, cu doza maximă recomandată uzual şi
tolerată din preparatul remisiv respectiv, excepţie făcând pacienţii cu AP predominant axială şi
pacienţii cu AP cu entezită şi/sau dactilită activă la care utilizarea de AINS este suficientă în
dozele maximale în ultimele 12 săptămâni, deoarece csDMARDS nu şi-au dovedit eficacitatea în
boala axială şi în AP cu entezită şi/sau dactilită.
Pentru a fi relevante, toate evaluările (clinice şi de laborator) privind activitatea bolii, precum şi
cele pentru excluderea contraindicaţiilor de terapie biologică vor fi efectuate într-o perioada
relativ scurtă (ce nu va depăşi 4 săptămâni).

Screeningul necesar înainte de orice iniţiere a terapiei biologice sau ts-DMARDs

1. Tuberculoza
Înaintea iniţierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu artropatie psoriazică de a dezvolta o
reactivare a unei tuberculoze latente, în condiţiile riscului epidemiologic mare al acestei
populaţii. Evaluarea riscului de tuberculoză va cuprinde: anamneză, examen clinic, radiografie
pulmonară şi teste de tip IGRA (interferon-gamma release assays): QuantiFERON TB Gold sau
testul cutanat la tuberculină (TCT). Pentru pacienţii testaţi pozitiv la QuantiFERON sau la TCT
(TCT) ≥ 5 mm se indică consult pneumologic în vederea chimioprofilaxiei (efectuată sub
supravegherea medicului pneumolog; terapia biologică se poate iniţia după minimum o lună de
tratament profilactic, numai cu avizul expres al medicului pneumolog). Numai la pacienţii care au
avut teste iniţiale negative, se recomandă repetarea periodică a screening-ului pentru reactivarea
tuberculozei (inclusiv testul QuantiFERON sau TCT), în caz de necesitate dar nu mai rar de 1 an
(la reevaluare se va folosi acelaşi test care a fost folosit iniţial).
Pentru detalii legate de definirea pacienţilor cu risc crescut şi a conduitei de urmat, precum şi a
situaţiilor particulare întâlnite în practică, medicul curant va utiliza recomandările in extenso din
Ghidul de tratament al artropatiei psoriazice elaborat de Societatea Română de Reumatologie.

2. Hepatitele virale
Ţinând cont de riscul crescut al reactivării infecţiilor cu virusuri hepatitice B şi C, care pot
îmbrăca forme fulminante, deseori letale, este imperios necesar ca înaintea iniţierii terapiei cu un
agent biologic să se efectueze screeningul infecţiilor cronice cu virusurile hepatitice B şi C.
Markerii serologici virali care trebuie obligatoriu solicitaţi alături de transaminaze înainte de
iniţierea unei terapii biologice sunt: pentru virusul hepatitic B (VHB): AgHBs, anticorpi antiHBs, anticorpi anti-HBc (IgG); pentru virusul hepatitic C (VHC): anticorpi anti-VHC.
Decizia de iniţiere a terapiei biologice la cei cu markeri virali pozitivi impune avizul explicit al
medicului specialist în boli infecţioase sau gastroenterologie, care va efectua o evaluare completă
(hepatică şi virusologică) a pacientului şi va recomanda măsurile profilactice care se impun,
stabilind momentul când terapia biologică a AP poate fi iniţiată, precum şi schema de
monitorizare a siguranţei hepatice. Se recomandă repetarea periodică a screeningului pentru
infecţiile cronice cu virusuri hepatitice B şi C, în caz de necesitate, dar nu mai rar de un an.
Pentru detalii legate de managementul infecţiei cu virusuri hepatitice la pacienţii cu terapii
biologice medicul curant va utiliza recomandările in extenso din Ghidul de tratament al
artropatiei psoriazice elaborat de Societatea Română de Reumatologie şi protocoalele terapeutice
din hepatitele cronice aprobate de Ministerul Sănătăţii şi Casa Naţională de Asigurări de
Sănătate.

Scheme terapeutice
Conform recomandărilor EULAR, medicul curant poate alege ca primă soluţie terapeutică terapia
biologică cu oricare dintre următorii: inhibitori TNFα (listaţi în ordine alfabetică: adalimumab
original sau biosimilar, certolizumab, etanercept original sau biosimilar, golimumab, infliximab
original sau biosimilar), blocanți de IL-17 (secukinumab, ixekizumab) sau terapia cu tsDMARDs (tofacitinib) fără a se acorda preferinţă sau prioritate unui produs, în funcţie de
particularităţile cazului. Schemele terapeutice sunt următoarele:
– adalimumabum (original, biosimilar): 40 mg o dată la 2 săptămâni, subcutanat;
– certolizumab: 200 mg x 2, injectabil subcutanat la 0, 2, 4 săptămâni, apoi 200 mg
subcutanat la 2 săptămâni. Atunci când este obţinut răspunsul clinic, poate fi luată în
considerare o doză de menţinere alternativă de 400 mg o dată la 4 săptămâni.
– etanerceptum (original, biosimilar): 25 mg de 2 ori pe săptămână sau 50 mg o dată pe
săptămână, subcutanat.
– golimumabum: 50 mg injectabil subcutanat administrat o dată pe lună în aceeaşi dată a
fiecărei luni. La pacienţii cu greutate peste 100 kg care nu ating răspunsul clinic după 3
sau 4 doze golimumab 50 mg se creşte doza la 100 mg o dată pe lună în aceeaşi dată a
lunii.
– infliximabum (original, biosimilar): în doze de 5 mg/kgc, în PEV, administrat în ziua 0
şi apoi la 2 şi 6 săptămâni, ulterior la fiecare 8 săptămâni.
– secukinumabum: doza recomandată este de 150 mg/săptămână subcutanat (1 injecţie la
săptămânile 0, 1, 2, 3 şi 4, ulterior de 150 mg/lună subcutanat (1 injecţie în fiecare lună).
Doza de 300 mg/săptămână subcutanat la săptămânile 0, 1, 2, 3 şi 4, ulterior de 300
mg/lună subcutanat, se utilizează la pacienţii cu artropatie psoriazică, care nu au răspuns
corespunzător la terapia cu medicamente anti-TNFα utilizate anterior. Fiecare doză de 300
mg poate fi administrată sub forma unei injecții subcutanate de 300mg sau a două injecţii
subcutanate de 150 mg. La pacienţii care au început tratament cu secukinumabum 150 mg
şi nu au atins ţinta terapeutică (conform definiţiei de mai jos la capitolul “Continuarea
tratamentului”), se poate creşte doza de secukinumabum la 300 mg/lună.
– ixekizumabum: doza recomandată este de 160 mg prin injectare subcutanată (două
injecții de 80 mg) în săptămâna 0, urmată apoi de 80 mg (o injecție) la intervale de 4
săptămâni.
– Guselkumabum (face obiectul unui contract cost-volum): doza recomandata este de
100 mg prin injecție subcutanată în săptămânile 0 și 4, urmată de o doză de întreținere la
fiecare 8 săptămâni. Pentru pacienții cu risc crescut de afectare a articulațiilor constatat la
examenul clinic, poate fi luată în considerare o doză de 100 mg la fiecare 4 săptămâni. Se
poate administra singur sau în asociere cu metotrexat.
– tofacitinib: doza recomandată este de 5 mg per os administrat de două ori pe zi și este
indicat în asociere cu MTX în tratamentul AP active la pacienții adulți care au avut un
răspuns inadecvat sau care nu au tolerat un tratament anterior cu un medicament
antireumatic modificator al bolii (DMARD).
Conform noilor recomandări şi evidenţe nu este obligatorie asocierea agentului biologic cu un
remisiv sintetic convenţional. Acesta poate fi continuat la latitudinea medicului curant pentru
prevenirea apariţiei de anticorpi anti-agent biologic.
Tratamentul biologic sau cu ts-DMARDs iniţiat este continuat atâta vreme cât pacientul
răspunde la terapie (îndeplinind criteriile de ameliorare de mai jos) şi nu dezvoltă reacţii adverse
care să impună oprirea terapiei. Evaluarea răspunsului la tratament se face la fiecare 24 săptămâni
de tratament.

Evaluarea răspunsului la tratament
Evaluarea răspunsului la tratament este apreciat prin urmărirea următorilor parametri clinici şi de
laborator:
– numărul de articulaţii dureroase (NAD) din 68 de articulaţii;
– numărul de articulaţii tumefiate (NAT) din 66 de articulaţii;
– scala analogă vizuală (VAS în centimetri 0 – 10) pentru evaluarea globală a activităţii
bolii de către pacient;
– scala analogă vizuală (VAS în centimetri 0 – 10) pentru evaluarea durerii de către pacient;
– PCR (cantitativ) în mg/dL;
– indicele cumulativ DAPSA.
Pentru a fi relevante, toate evaluările (clinice şi de laborator) privind activitatea bolii, precum şi
cele pentru identificarea unor potenţiale reacţii adverse vor fi efectuate într-o perioadă relativ
scurtă (ce nu va depăşi 4 săptămâni). În conformitate cu recomandările EULAR şi principiile
strategiei terapeutice “treat to target”, obiectivul terapeutic este reprezentat de obţinerea
remisiunii, iar în cazurile în care aceasta nu este posibilă, de obţinerea unei activităţi joase a bolii.

Continuarea tratamentului
În cazul pacienţilor în curs de tratament biologic sau cu ts-DMARDs (inclusiv cei provenind din
cazuri pediatrice, terapii iniţiate în străinătate sau alte situaţii justificate, corespunzător
documentate), pacientul este considerat ameliorat (responder) şi poate continua tratamentul cu
condiţia atingerii obiectivului terapeutic, respectiv atingerea remisiunii (DAPSA ≤ 4) sau cel
puţin a activităţii scăzute a bolii (4 < DAPSA ≤ 14). Până la obţinerea acestui obiectiv se acceptă
un răspuns bun sau moderat la tratament (DAPSA85, DAPSA75) faţă de evaluarea iniţială
(înainte de iniţierea tratamentului biologic).
Se definesc ca nonresponderi la tratamentul administrat acei pacienţi care au un răspuns minor la
tratament respectiv o scădere cu 50% a DAPSA (DAPSA50) faţă de evaluarea iniţială (înainte de
iniţierea respectivului tratament biologic) menţinându-se în boală cu activitate moderată (14 <
DAPSA ≤ 28) sau înaltă (DAPSA > 28).
În cazul pacienţilor care au răspuns la tratament, dar la care se înregistrează o pierdere a
răspunsului, definite prin prezenţa unui răspuns minor la tratament, respectiv ameliorare doar cu
50% a valorii DAPSA (DAPSA50) între 2 evaluări succesive, cu condiţia trecerii într-un grad
mai mare de activitate (de exemplu de la remisiune la activitatea joasă sau de la activitate joasă la
activitate moderată), se impune schimbarea terapiei administrate.
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de răspuns la terapie şi poate
recomanda continuarea sau schimbarea tratamentului administrat.

Schimbarea terapiei biologice
La pacienţii non-responderi la primul tratament biologic administrat sau care au dezvoltat o
reacţie adversă care să impună oprirea respectivului tratament, medicul curant va recomanda
utilizarea altei terapii biologice, putând alege: un alt inhibitor TNFα (pe care pacientul nu l-a mai
încercat, listaţi în ordine alfabetică: adalimumabum original sau biosimilar, certolizumab,
etanerceptum original sau biosimilar, golimumabum, infliximabum original sau biosimilar), un
blocant IL-17 (secukinumabum, ixekizumabum), un blocant de IL-23 (guselkumabum) sau
utilizarea unui ts-DMARD (tofacitinib) în dozele adecvate, cu menţiunea că nu este permisă
folosirea unui biosimilar după produsul original cu aceeasi substanta activa care nu a fost eficient
sau a produs o reacţie adversă (inversul afirmaţiei fiind şi el corect).
În cazul în care medicul curant constată lipsa de răspuns la tratamentul administrat sau apariţia
unei reacţii adverse care să impună oprirea tratamentului, acesta poate recomanda modificarea
schemei terapeutice înainte de împlinirea celor 24 de săptămâni prevăzute pentru evaluarea
uzuală de eficacitate. Conform EULAR, lipsa răspunsului la 3 luni de la iniţierea unei terapii
impune schimbarea acesteia.
Acelaşi protocol de modificare a schemei de tratament se repetă ori de câte ori este nevoie,
respectiv pacientul nu mai răspunde la terapie sau dezvoltă o reacţie adversă care să impună
oprirea terapiei.

Atitudinea la pacienţii aflaţi în remisiune persistentă (boală inactivă)
În conformitate cu recomandările EULAR şi ţinând cont de preocuparea pentru minimalizarea
expunerii la riscurile implicite ale tratamentului biologic, se recomandă ca la pacienţii aflaţi în
remisiune persistentă (definită prin DAPSA ≤ 4 sau absenţa activităţii bolii la nivel articular
periferic şi axial, cutanat, unghial, absenţa entezitei şi a dactilitei, prezenţa valorilor normale a
VSH şi PCR) la două evaluări consecutive la interval de 6 luni se recomandă ca tratamentul
biologic administrat să fie redus progresiv prin creşterea intervalului dintre administrări. Această
reducere a expunerii la terapie biologică se face treptat, monitorizând evoluţia pacientului, cu
posibilitatea revenirii în orice moment la dozele/frecvenţa iniţială în cazul unui puseu evolutiv de
boală. Reducerea expunerii la terapie biologică va fi aplicată cu acordul scris al pacientului,
numai după ce acesta a fost informat de medicul curant asupra avantajelor şi riscurilor spaţierii
intervalului de administrare.

O schemă propusă de reducere a expunerii la agentul biologic se face după cum urmează:
– adalimumabum (original sau biosimilar) 40 mg injectabil subcutanat – se creşte intervalul
între administrări la 3 săptămâni timp de 6 luni, apoi la o lună, cu condiţia păstrării
răspunsului terapeutic.
– certolizumab: se creşte intervalul între administrări la 6 săptămâni timp de 6 luni, apoi la
8 săptămâni, cu condiţia păstrării răspunsului terapeutic (schema aplicabilă în cazul în
care remisiunea este obţinută cu 400 mg o dată la 4 săptămâni). Dacă se utilizează 200 mg
la 2 săptămâni, se creşte intervalul la 3 săptămâni timp de 6 luni, apoi la 4 săptămâni.
– etanerceptum (original sau biosimilar) pentru doza de 50 mg/săpt. injectabil subcutanat –
se creşte intervalul între administrări la 10 zile timp de 6 luni, apoi la 2 săptămâni, cu
condiţia păstrării răspunsului terapeutic.
– golimumabum 50 mg injectabil subcutanat – se creşte intervalul la 6 săptămâni timp de 6
luni, apoi la 2 luni, în aceeaşi dată a lunii, cu condiţia păstrării răspunsului terapeutic.
– infliximabum (original sau biosimilar) utilizat în doza care a indus remisiunea – se creşte
intervalul între perfuzii la 10 săptămâni timp de 6 luni, apoi la 12 săptămâni, fără a se
depăşi intervalul de 16 săptămâni între administrări;
– secukinumabum 150/300 mg injectabil subcutanat se creşte intervalul la 6 săptămâni
pentru 6 luni, apoi la 2 luni, în aceeaşi dată a lunii, cu condiţia păstrării răspunsului
terapeutic.
– ixekizumabum 80 mg injectabil subcutanat se crește intervalul la 6 săptămâni pentru 6
luni, apoi la 2 luni, cu condiția păstrării răspunsului terapeutic
– guselkumabum: in cazul utilizarii ca schema de intretinere 100 mg la fiecare 8 saptamani
se crește intervalul la 10 săptămâni pentru 6 luni, apoi la 12 saptamani, cu condiția
păstrării răspunsului terapeutic. In cazul utilizarii ca schema de intretinere 100 mg la
fiecare 4 saptamani: se crește intervalul la 6 săptămâni pentru 6 luni, apoi la 8 saptamani,
cu condiția păstrării răspunsului terapeutic.
Criterii de excludere a pacienţilor din tratamentul cu terapii biologice sau ts-DMARDs sau
contraindicaţii pentru acestea
1. pacienţi cu infecţii severe (actuale, netratate) precum (dar nu limitativ): stări septice,
abcese, tuberculoză activă, infecţii oportuniste sau orice alte infecţii considerate
semnificative în opinia medicului curant
2. tratamentul biologic este contraindicat la pacienţii cu infecţii active cu VHB şi utilizat cu
prudenţă la cei cu infecţie cronică VHC, cu monitorizare atentă. În ambele situaţii de
infecţie virală B sau C decizia de iniţiere/continuare a terapiei impune avizul medicului
infecţionist sau gastroenterolog;
3. antecedente de hipersensibilitate la adalimumab (original sau biosimilar), certolizumab,
etanercept (original sau biosimilar), golimumab, infliximab (original sau biosimilar), la
proteine murine sau la oricare dintre excipienţii produsului folosit;
4. sarcina/alăptarea; la pacienţii de vârstă fertilă eventualitatea unei sarcini va fi atent
discutată anterior concepţiei împreună cu medicul curant şi medicul de obstetricăginecologie; pentru pacienţii care doresc să procreeze, medicul curant va ţine cont de
informaţiile din rezumatul caracteristicilor produsului pentru certolizumab pegol;
5. pacienţi cu stări de imunodeficienţă severă;
6. administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii;
7. afecţiuni maligne prezente sau afecţiuni maligne în antecedente fără aviz oncologic.
8. orice contraindicaţii recunoscute ale terapiilor biologice, conform RCP fiecărui produs;
9. lipsa/retragerea consimţământului pacientului faţă de tratament;
10. pierderea calităţii de asigurat;
11. în cazul non-aderenţei la tratament, medicul curant va evalua cauzele acesteia şi
oportunitatea continuării terapiei biologice, având în vedere îndeplinirea tuturor criteriilor
de continuare/modificare a terapiei.
12. pentru infliximab original sau biosimilar, readministrarea după un interval liber de peste
16 săptămâni;
13. insuficienţa cardiacă congestivă severă (NYHA clasa III/IV), cu excepţia etanercept la
care se va consulta rezumatul caracteristicilor produsului.
14. pacienţi cu lupus sau sindroame lupus-like, cu excepţia etanercept la care se va consulta
rezumatul caracteristicilor produsului.

III. Prescriptori
Medicul de specialitate care are dreptul de a prescrie tratament specific în conformitate cu
Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea listei cuprinzând denumirile comune
internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără
contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de
sănătate, precum şi denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor care se
acordă în cadrul programelor naţionale de sănătate, republicata, cu modificările şi completările
ulterioare, va completa o foaie de observaţie/fişă medicală care va conţine evaluările clinice şi de
laborator sau imagistice necesare, datele fiind introduse în aplicaţia informatică Registrul Român
de Boli Reumatice.

Se recomandă înregistrarea următoarelor date, atât la iniţierea terapiei, cât şi pe parcursul
evoluţiei bolii sub tratament:
– informaţii demografice şi generale despre pacient;
– diagnosticul cert de AP conform criteriilor CASPAR;
– istoricul bolii (debut, evoluţie, scheme terapeutice anterioare – preparate, doze, data
iniţierii şi data opririi tratamentului, evoluţie sub tratament), prezenţa manifestărilor
sistemice sau non-articulare;
– antecedente semnificative şi comorbidităţi;
– starea clinică actuală (NAD, NAT, VAS pacient, deficite funcţionale);
– nivelul reactanţilor de fază acută (VSH, CRP cantitativ);
– rezultatele screening-ului pentru tuberculoză (inclusiv rezultat test QuantiFERON), avizul
medicului pneumolog în cazul unui rezultat pozitiv;
– rezultatele testelor pentru hepatitele virale B şi C, avizul medicului gastroenterolog sau
infecţionist în cazul unui rezultat pozitiv;
– alte teste de laborator relevante;
– evaluarea gradului de leziuni osteo-articulare (imagistic: radiologic);
– justificarea recomandării tratamentului cu agenţi biologici (verificarea îndeplinirii
criteriilor de protocol);
– preparatul biologic sau ts-DMARDs recomandat: denumirea comună internaţională şi
denumirea comercială, precizând doza şi schema terapeutică;
– nivelul indicilor compoziţi: DAPSA şi după caz îndeplinirea criteriilor de remisiune/boală
cu activitate scăzută;
– apariţia şi evoluţia în caz de reacţii adverse post-terapeutice, complicaţii, comorbidităţi.

Scala analogă vizuală (VAS) este completată direct de pacient pe fişă, acesta semnând şi datând
personal.
Pentru iniţierea terapiei biologice sau ts-DMARDs se recomandă obţinerea unei a doua opinii de
la un medic primar în specialitatea reumatologie dintr-un centru universitar (Bucureşti, Iaşi, Cluj,
Târgu Mureş, Constanţa, Craiova, Timişoara) privind diagnosticul, gradul de activitate a bolii şi
necesitatea instituirii tratamentului biologic sau ts-DMARDs.
Medicul curant are obligaţia să discute cu pacientul starea evolutivă a bolii, prognosticul şi
riscurile de complicaţii, justificând indicaţia de tratament biologic sau ts-DMARDs. Vor fi
detaliate atât beneficiile previzibile, cât şi limitele şi riscurile potenţiale ale acestor terapii, vor fi
discutate diversele variante de tratament disponibil (preparate şi scheme terapeutice), precum şi
monitorizarea necesară, astfel încât pacientul să fie complet informat asupra tuturor aspectelor
legate de tratamentul recomandat. Medicul curant va solicita pacientului să semneze o declaraţie
de consimţământ informat privind tratamentul recomandat, care va include în clar denumirea
comună internaţională şi numele comercial al preparatului recomandat şi va fi semnată şi datată
personal de către pacient. Consimţământul este obligatoriu la iniţierea tratamentului, precum şi pe
parcursul acestuia, dacă: se schimbă schema terapeutică (denumirea comună internaţională sau
preparat comercial, doza sau frecvenţa de administrare) sau pacientul trece în grija altui medic
curant. Medicul curant are obligaţia de a păstra originalul consimţământului informat.”