L014AE – FIBROZA PULMONARĂ IDIOPATICĂ

Indicaţii terapeutice:
Fibroza pulmonară idiopatică la adulţi.
Diagnostic:
Diagnostic de Fibroză pulmonară idiopatică stabilit conform criteriilor ATS/ERS prin prezenţa
unuia din:
1. Biopsie pulmonară (pe cale chirurgicală sau transbronşică) care arată un aspect tipic sau
probabil de “Pneumonie interstiţială uzuală” (anexa 2) şi un aspect pe computerul tomograf
de înaltă rezoluţie de Pneumonie interstiţială uzuală tipică sau posibilă (anexa 1)
2. Aspect pe computerul tomograf de înaltă rezoluţie de Pneumopatie interstiţială uzuală tipică
(anexa 1) în absenţa biopsiei pulmonară sau cu aspect de Pneumopatie interstiţială uzuală
probabilă dacă în urma discuţiei în Comisia multidisciplinară se consideră a fi un caz de
fibroză pulmonară idiopatică (evoluţie spre agravare a parametrilor funcţionali respiratori
sau starea clinică a pacientului face riscantă biopsia pulmonară).
Criterii de includere, în tratamentul cu medicaţie antifibrotică:
a) criterii de includere tratament cu nintedanibum:
1. Adult (> 40 ani şi < 60 ani), cu fibroză pulmonară idiopatică în toate stadiile
2. Diagnostic de Fibroză pulmonară idiopatică (conform paragrafului diagnostic),
realizat cu maxim 5 ani în urmă
3. Absenţa altei cauze de boală pulmonară interstiţială pe baza criteriilor anamnestice,
clinice şi a unei baterii minimale de teste imunologice (factor reumatoid, anticorp
antinuclear, anticorpi antipeptid ciclic citrulinat). În prezenţa unor teste imunologice
pozitive este necesar un consult reumatologic pentru excluderea unei colagenoze.
4. Evaluare funcţională respiratorie având următoarele caracteristici (toate prezente)
Capacitate vitală forţată > 50% din valoarea prezisă
Factor de transfer prin membrana alveolocapilară (DLco) corectat pentru valoarea hemoglobinei
cuprins între 30 şi 79% din valoarea prezisă
Indice de permeabilitate bronşică (VEMS/CVF) mai mare decât limita inferioară a normalului
b) criterii de includere tratament cu pirfenidonum:
1. Adult (> 40 ani şi < 60 ani), cu fibroză pulmonară idiopatică uşoară sau moderată
2. Nefumător sau sevrat de fumat de cel puţin 3 luni
3. Diagnostic de Fibroză pulmonară idiopatică (conform paragrafului diagnostic),
realizat cu maxim 5 ani în urmă
4. Absenţa altei cauze de boală pulmonară interstiţială pe baza criteriilor anamnestice,
clinice şi a unei baterii minimale de teste imunologice (factor reumatoid, anticorp
antinuclear, anticorpi antipeptid ciclic citrulinat). În prezenţa unor teste imunologice
pozitive este necesar un consult reumatologic pentru excluderea unei colagenoze.
5. Evaluare funcţională respiratorie având următoarele caracteristici (toate prezente)
Capacitate vitală forţată > 50% din valoarea prezisă
Factor de transfer prin membrana alveolocapilară (DLco) corectat pentru valoarea hemoglobinei
cuprins între 30 şi 90% din valoarea prezisă
Indice de permeabilitate bronşică (VEMS/CVF) mai mare decât limita inferioară a normalului
Criterii de excludere, tratament cu medicaţie antifibrotică:
a) criterii de excludere tratament cu nintedanibum
1. Intoleranţă la nintedanibum sau excipienţi, arahide sau soia
2. Sarcină în evoluţie sau alăptare; persoanele de sex feminin de vârstă fertilă trebuie să
folosească un sistem de contracepţie eficient.
3. Insuficienţa hepatică moderată sau severă (Clasa Child-Pugh B, C) sau anomalii
biologice hepatice (ALAT sau ASAT > 3 X N)
4. Insuficienţa renală severă (clearance-ul creatininei < 30 ml/min) sau boală renală
terminală care necesită dializă
5. Utilizare concomitentă cu ketoconazol, eritromicină, ciclosporină
b) criterii de excludere tratament cu pirfenidonum
1. Intoleranţă la pirfenidonum sau excipienţi
2. Sarcina în evoluţie sau alăptare; persoanele de sex feminin de vârstă fertilă trebuie să
folosească un sistem de contracepţie eficient.
3. Insuficienţa hepatică severă (Clasa Child-Pugh C) sau anomalii biologice hepatice
(bilirubina totală > x 1 N, ALAT sau ASAT > 3 X N, fosfataza alcalină > x 2,5 N)
4. Insuficienţa renală severă (clearance-ul creatininei < 30 ml/min) sau boală renală
terminală care necesită dializă
5. Utilizare concomitentă cu fluvoxamină
Tratament:
Alegerea medicaţiei antifibrotice se va face ţinând seama de forma de boală, criteriile de
excludere şi contraindicaţiile fiecărui produs.
a) tratament cu nintedanibum:
Doze: Doza uzuală este de 1 cp a 150 mg de două ori pe zi, la interval de aproximativ 12 ore,
fără necesitatea titrării dozei la iniţierea tratamentului. Capsulele trebuie administrate cu
alimente, înghiţite întregi, cu apă, şi nu trebuie mestecate sau zdrobite. Doza zilnică de 100 mg
de două ori pe zi este recomandată a fi utilizată numai la pacienţii care nu tolerează doza zilnică
de 150 mg de două ori pe zi. Dacă este omisă o doză, administrarea trebuie reluată cu
următoarea doză recomandată, conform programului de administrare, pacientul nu trebuie să
utilizeze o doză suplimentară. Doza zilnică maximă recomandată de 300 mg nu trebuie depăşită.
Durata: Nintedanibum se administrează pe o perioadă nedefinită. Tratamentul va fi oprit în caz
de efecte secundare semnificative care nu răspund la scăderea dozei precum şi în cazul în care
medicul curant consideră că tratamentul nu este eficient.
b) tratament cu pirfenidonum:
Doze: Medicamentul se administrează pe cale orală, fiind necesară titrarea dozei la iniţierea
tratamentului. Zilele 1 – 7: o capsulă/compr. film. de 267 mg de trei ori pe zi (801 mg/zi). Zilele
8 – 14: două capsule/compr film de 267 mg de trei ori pe zi (1602 mg/zi). Doza uzuală se ia
începând cu ziua 15: 1 comprimat a 801 mg de trei ori pe zi (2403 mg/zi), la intervale de 8 ore.
Reconstituirea dozei zilnice de 2403 mg se poate obţine şi prin utilizarea a 3 capsule/compr film
de 267 mg administrate de 3 ori pe zi, la interval de 8 ore. Medicamentul se ia asociat cu
alimente pentru a evita intoleranţa digestivă (greaţă). Doza uzuală poate fi scăzută în caz de
efecte adverse, până la cantitatea tolerată de pacient, dacă reacţiile adverse sunt severe se poate
întrerupe tratamentul 1 – 2 săptămâni. Nu se recomandă doze mai mari de 2403 mg/zi pentru
niciun pacient. Întreruperea tratamentului mai mult de 14 zile necesită reluarea tratamentului cu
schema iniţială
Durata: Pirfenidonum se administrează pe o perioadă nedefinită. Tratamentul va fi oprit în caz
de efecte secundare semnificative care nu răspund la scăderea dozei precum şi în cazul în care
medicul curant consideră că tratamentul nu este eficient.
NOTĂ. Cele două medicamente antifibrotice nu se asociază.
Efecte secundare. Medicul pneumolog curant este obligat să informeze pacientul asupra
potenţialelor efecte secundare şi de a obţine confirmarea în scris a acestei informări
Monitorizarea tratamentului
Este obligaţia medicului pneumolog curant. Ea constă în:
– Clinic şi biologic (transaminaze, bilirubina, fosfataza alcalină) cel puţin o dată pe lună în
primele 6 luni apoi minim o dată la trei luni
– Funcţional respirator cel puţin de trei ori pe an (minim spirometrie şi DLco)
– Imagistic cel puţin o dată pe an prin examen CT (de înaltă rezoluţie cu secţiuni subţiri
sub 3 mm)
Oprirea tratamentului cu medicaţie antifibrotică:
– Decizia pacientului de a întrerupe tratamentul contrar indicaţiei medicale.
– Decizia medicului de întrerupere a tratamentului în cazul intoleranţei la tratament care nu
răspunde la scăderea dozei, sau în cazul unui efect considerat insuficient.
– Refuzul pacientului de a efectua investigaţiile necesare monitorizării fibrozei pulmonare
idiopatice (vezi paragraful monitorizare).
Contraindicaţii:
a) contraindicaţii utilizare nintedanibum:
– Hipersensibilitate la nintedanibum sau excipienţi
– Hipersensibilitate la arahide sau soia
– Insuficienţa hepatică moderată şi severă (Clasa Child-Pugh B sau C) sau anomalii
biologice hepatice (ALAT sau ASAT > 3 X N)
– Insuficienţa renală severă (clearance-ul creatininei < 30 ml/min)
– Afecţiuni congenitale cu risc hemoragic – Sindroame de hipocoagulabilitate congenitale
– Tratament cu anticoagulante, indiferent de forma de administrare
– Accident vascular cerebral recent
– Ischemie miocardică acută, dacă pacientul se află în perioada de tratament cu
nintedanibum se întrerupe administrarea
– Perforaţia gastrică intestinală, nu se permite reluarea tratamentului
Precauţii:
Monitorizarea cardiologică atentă a pacienţilor cu interval QT lung
Se opreşte înaintea oricărei intervenţii chirurgicale şi se poate relua la după minim 4 săptămâni
postoperator, dacă pacientul este considerat vindecat.
Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare – Au fost raportate cazuri de hemoragie în
perioada ulterioară punerii pe piaţă (inclusiv la pacienţi cu sau fără tratament cu anticoagulante
sau cu alte medicamente care ar putea cauza hemoragie). Prin urmare, acestor pacienţi trebuie să
li se administreze tratament cu nintedanibum numai dacă beneficiul prevăzut depăşeşte riscul
potenţial.
b) contraindicaţii utilizare pirfenidonum:
– Hipersensibilitate la pirfenidonă sau excipienţi
– Insuficienţa hepatică severă (Clasa Child-Pugh C) sau anomalii biologice hepatice
(bilirubina totală > x 1 – 2 N, ALAT sau ASAT > 3 X N şi fosfataza alcalină > x 2,5 N)
– Insuficienţa renală severă (clearance-ul creatininei < 30 ml/min)
Prescriptori
Tratamentul va fi iniţiat de medicul pneumolog curant şi poate fi continuat şi de medicul
pneumolog din teritoriu în baza scrisorii medicale emisă de medicul pneumolog curant.
Modalităţi de prescriere:
Medicul pneumolog curant va întocmi un dosar ce va consta în:
1. Istoricul clinic al pacientului (ce va prezenta detalii asupra criteriilor de
includere/excludere)
2. Raportul CT însoţit de imagini pe CD sau stick de memorie
3. Raportul anatomopatologic dacă este cazul
4. Explorare funcţională respiratorie (minim spirometrie şi DLco)
5. Alte investigaţii care să certifice îndeplinirea criteriilor de includere/excludere
6. Declaraţie de consimţământ informat a pacientului privind tratamentul
recomandat
7. Fişa pacientului tratat cu medicaţie antifibrotică.
Consimţământul este obligatoriu la iniţierea tratamentului, precum şi pe parcursul acestuia, dacă:
se schimbă schema terapeutică sau pacientul trece în grija altui medic pneumolog curant.
Medicul pneumolog curant are obligaţia de a păstra originalul consimţământului informat, care
face parte integrantă din dosarul pacientului.
Anexa Nr. 1
Criterii de clasificare a imaginilor CT de fibroză pulmonară (ATS/ERS):
1. Pneumopatie Interstiţială Uzuală (UIP) tipică
• Prezenţa aspectului de “fagure de miere” cu sau fără bronşiectazii/bronşiolectazii de
tracţiune
• Leziunile predomină subpleural şi bazal (deşi pot exista leziuni şi la nivelul lobilor
superiori)
• Prezenţa unor opacităţi de tip reticular subpleural
• Pot exista opacităţi de tip “geam mat” suprapuse peste opacităţile de tip reticular (dar să
nu constituie leziunea dominantă)
2. Pneumopatie Interstiţială Uzuală (UIP) probabilă
• Prezenţa unor opacităţi de tip reticular subpleural şi bazal
• Prezenţa unor bronşiectazii/bronşiolectazii de tracţiune
• Pot exista opacităţi de tip “geam mat” suprapuse peste opacităţile de tip reticular (dar să
nu constituie leziunea dominantă)
3. Aspect nedeterminat pentru Pneumopatie Interstiţială Uzuală (UIP)
• Predominanţa subpleurală şi bazală
• Opacităţi de tip reticular de mică amploare
• Opacităţi de tip “geam mat” de mică amploare sau distorsiuni
• Caracteristicile CT şi/sau distribuţia leziunilor fibrotice nu
sugerează o etiologie specifică
4. Diagnostic alternativ – Leziuni care sugerează un alt diagnostic
• Chiste aeriene multiple, bilaterale, la distanţă de zonele de fibroză în fagure de miere
• Aspect în mozaic de opacifiere/air-trapping (bilateral, în cel puţin trei lobi)
• Predominanţa leziunilor de tip “geam mat”
• Micronoduli centorolobulari sau profunzi
• Opacităţi de tip condensare alveolară
• Leziuni predominante la nivelul zonelor peribronho-vasculare, perilimfatice sau în zonele
superioare şi medii pulmonare
Anexa Nr. 2
Criterii histopatologice pentru diagnosticul de Pneumopatie interstiţială uzuală (ATS/ERS):
1. Pneumopatie interstiţială uzuală (UIP) tipică :
• aspect de fibroză densă/distorsiune arhitectonică marcată, ± zone în fagure de miere, cu
distribuţie predominant subpleurală/paraseptală
• distribuţie parcelară a fibrozei la nivelul parenchimului pulmonar
• prezenţa de focare fibroblastice
• absenţa aspectelor care sugerează un diagnostic alternativ
2. Pneumopatie interstiţială uzuală (UIP) probabilă:
• aspect de fibroză/distorsiune arhitectonică marcată, ± zone în fagure de miere, cu
distribuţie predominant subpleurală/paraseptală de mai mică amploare comparativ cu
aspectul tipic
ŞI
• absenţa aspectelor care sugerează un diagnostic alternativ
SAU
• aspect exclusiv de fagure de miere
3. Pneumopatie interstiţială uzuală (UIP) nedeterminată
• fibroză /distorsiune arhitecturală cu caracteristici ce favorizează fie un alt pattern decât
UIP sau caracteristice UIP secundar unei alte cauze
• unele caracteristici ale UIP, dar cu alte elemente care sugerează un diagnostic alternativ
4. Diagnostic alternativ :
• Caracteristici sau alte pattern-uri histologice ale altor pneumopatii interstiţiale idiopatice
(absenţa focarelor fibroblastice, sau fibroză fină)
• Caracteristici histopatologice ce susţin alte boli (pneumonită de hipersensibilitate,
histiocitoză cu celule Langerhans, sarcoidoză, limfangioleiomiomatoză etc.)