L04AX08 – DCI DARVADSTROCEL

Darvadstrocel este reprezentat de celule stem umane mezenchimale alogene, adulte expandate,
extrase din țesut adipos.
Indicațiile tratamentului cu darvadstrocel
Darvadstrocel este indicat pentru tratamentul fistulelor perianale complexe la pacienții adulți cu
boala Crohn luminală non-activă/ușor activă, atunci când fistulele prezintă un răspuns inadecvat la cel
puțin un tratament convențional sau biologic. O fistulă anală complexă este caracterizată prin originea
deasupra liniei pectinate, prin prezența mai multor orificii fistuloase sau prin asocierea cu abcesul
perianal sau cu fistula rectovaginală. (studiul de aprobare a relevat indicația de fistulă complexă cu
maxim 2 orificii interne și max 3 orificii externe).
Pacientul va fi înrolat în registrul european INSPIRE al pacienților diagnosticați cu fistule
perianale complexe la pacienții adulți în cadrul bolii Crohn luminale non activă/ușor activă care au fost
supuși tratamentului cu darvadstrocel.
Criterii de includere:
• Varsta > 18 ani
• Boala Crohn luminala non-activa/usor activa
• Fistula Perianala Complexa – definita : ≥ 1 leziune interna si ≥ 2 leziuni externe
• Tratament anterior cu:
o Antibiotice: Ciprofloxacin sau Metronidazol;
o Imunosupresoare: Azatioprina si/sau 6-mercaptopurina;
o Terapie biologică.
Preprocedural
Trebuie obiectivat diagnosticul de boala Crohn luminală în stadiu non-activ sau ușor activ (pe
baza CDEIS, CDAI) la momentul deciziei de evaluare pentru terapie cu darvadstrocel.
Este necesar un examen RMN pelvin, ( + eventual ecografie transrectală) și examinare
chirurgicală sub anestezie a fistulei cu 2 -3 săptămâni înainte de administrarea propriu-zisă. In timpul
interventiei este evaluata anatomia fistulei (numărul de fistule existente și deschiderile acestora),
topografia (extensia și relația cu sfincterele și ceilalți mușchi pelvieni) și complicațiille potențiale asociate
(cum ar fi abcesele). Deasemenea va fi evaluata afectarea mucoasei intestinale – (dacă este o forma
clinica ușoară sau inactivă). Se recomandă chiuretarea viguroasă a tuturor canalelor fistulei, cu accent
special în zona deschiderilor interne, folosind o chiuretă metalică. În cazul unui abces, sunt necesare
incizarea și drenarea, și trebuie efectuate suturi de tip Seton, dacă este cazul, conform procedurilor
chirurgicale de rutină. Înainte de a programa administrarea Darvadstrocel, chirurgul trebuie să se asigure
că nu există niciun abces.
Doze și mod de administrare
Întrucât procedura este înalt dependentă de expertiza echipei de administrare, sunt necesare
următoarele condiții cumulate:
– administrarea într-un centru care dispune de o echipă interdisciplinară definită (gastroenterolog,
chirurg, radiolog, anestezist, farmacist), cu experiență în tratamentul bolilor inflamatorii
intestinale
– pregătirea prealabilă a membrilor echipei interdisciplinare în cadrul programului educațional
implementat și susținut de deținătorul autorizației de punere pe piață, de informare și instruire a
personalului medical specializat cu privire la tratamentul cu darvadstrocel, în vederea pregătirii
adecvate a pacientului și a administrării corecte intra – operator
Darvadstrocel va fi administrat prin injectare în țesutul canalului fistulei într-un mediu chirurgical,
sub anestezie (generală sau locală) și va fi efectuată de un chirurg cu experiență în patologia
anoperianală.
O singură doză de Darvadstrocel constă din 120 milioane de celule, furnizate în 4 flacoane. Fiecare
flacon conține o suspensie a 30 milioane celule în 6 ml de suspensie. Conținutul integral al celor 4
flacoane va fi administrat pentru tratamentul a până la două leziuni interne și până la trei leziuni externe.
Aceasta înseamnă că o doză de 120 milioane de celule poate fi utilizată pentru tratarea a până la trei
canale de fistulă care se deschid în zona perianală.
Imediat înainte de administrarea Darvadstrocel, canalele fistulei trebuie toaletate, după cum
urmează:
a) Dacă există suturi Seton, acestea vor fi scoase.
b) Identificarea poziției deschiderilor interne – se recomandă injectarea unei soluții de clorură de
sodiu 9 mg/ml (0,9%) prin deschiderile externe până când iese prin deschiderile interne.
Injectarea oricărei alte substanțe prin canalele fistulare, cum ar fi peroxid de hidrogen, albastru
de metil, soluții de iod sau soluții de glucoză hipertone, nu este permisă, întrucât aceste
substanțe compromit viabilitatea celulelor care se vor injecta.
c) Se efectuează o toaletare viguroasă a tuturor canalelor fistulei, cu un accent special asupra
zonelor deschiderilor interne, utilizând o chiuretă metalică.
d) Se suturează deschiderile interne, pentru a le închide.
După toaletarea canalelor fistulare, Darvadstrocel trebuie administrat conform următorilor pași:
Tehnica de administrare:
Administrarea se efectuează in maximum 24 de ore de la primirea flacoanelor in spital, astfel încât
administrarea să se încadreze in termenul de valabilitate de 72 de ore.
1. Pregătirea :
a) Data expirării produsului trebuie reconfirmată.
b) Se reface suspensia celulară prin scuturarea ușoară la nivelul fundului flacoanelor, până când se
obține suspensia omogenă, evitând formarea bulelor. Fiecare flacon va fi utilizat imediat după
refacerea suspensiei, pentru a preveni resedimentarea celulelor.
c) Se scoate capacul flaconului, se răstoarnă ușor flaconul și se aspiră întregul conținut, utilizând o
seringă cu un ac convențional, cu un calibru ce nu trebuie să fie mai mic de 22G.
d) Se înlocuiește acul cu un ac mai lung, cu un calibru de cel puțin 22G, pentru a ajunge la locurile
vizate de injectare.
e) Se repetă pașii (b), (c) și (d) pentru fiecare flacon la rând
2. Injectarea
Pentru deschiderile interne trebuie utilizate două flacoane, iar cele două rămase pentru injectare de-a
lungul pereților canalelor fistulei (via deschiderile externe). După poziționarea vârfului acului în locul de
injectare vizat, se efectuează o ușoară aspirare, pentru a evita administrarea intravasculară.
a) Injectarea în jurul deschiderilor interne ale canalelor fistulare: se introduce acul prin anus și se
procedează, după cum urmează: – dacă există o singură deschidere internă, se injectează
conținutul fiecăruia dintre cele două flacoane (unul după celălalt) sub formă de depozite mici în
țesutul din jurul deschiderii interne unice. – În cazul în care există două deschideri interne, se
injectează conținutul primului flacon, sub formă de depozite mici în țesutul din jurul unei
deschideri interne. Apoi, se injectează conținutul celui de-al doilea flacon, în depozite mici, în
țesutul din jurul celei de-a doua deschideri interne.
b) Injectarea de-a lungul pereților canalelor fistulare: se introduce acul prin deschiderile externe și
din interiorul lumenului fistular: – în cazul în care există o singură deschidere externă, se
injectează separat conținutul fiecăruia dintre cele flacoane rămase, la nivel superficial în pereții
țesutului, pe lungimea canalelor fistulare, realizând depozite mici de suspensie celulară.
Dacă există două sau trei deschideri externe, se injectează conținutul celor două flacoane rămase, în
mod egal între canalele asociate. Se va asigura faptul că celulele nu sunt injectate în lumenul canalelor
fistulare, pentru a evita scurgerea celulelor.
Se masează ușor zona din jurul deschiderilor externe, timp de 20-30 secunde și se acoperă deschiderile
externe cu un pansament steril.
Se recomandă continuarea tratamentului de fond a bolii inflamatorii independent de administrarea
darvadstrocel. .
Contraindicații :
• Mai mult de 2 leziuni interne si mai mult de 3 leziuni externe;
• Fistula recto-vaginala;
• Stenoza anala sau rectala;
• Inflamatii active la nivel anal sau rectal (definite prin prezenta ulceratiilor superficiale sau
profunde);
• Prezenta colectiilor (abceselor) > 2cm, ce nu au fost drenate corespunzator la vizita de pregatire;
• Pacientii care au avut in antecedente interventii chirurgicale altele in afara de drenaj sau seton;
• Pacientii care au primit corticoterapie cu mai putin de 4 saptamani inainte de procedura
• Hipersensibilitatea la darvadstrocel sau la oricare dintre excipienți
• Sarcină sau alăptare
Evaluarea răspunsului și durata tratamentului cu darvadstrocel
Eficiența tratamentului cu darvadstrocel va fi evaluată la săptămâna 24 și va fi definită prin:
a) Remisiune (închiderea clinică a tuturor fistulelor tratate și absența colectării , confirmată prin
RMN)
b) Răspuns clinic (închiderea clinică a > 50 % din fistulele tratate, confirmată prin RMN)
Pacienții care nu au obținut remisiunea clinică în săptămâna 24 vor fi reevaluați din punct de vedere al
eficienței la tratament în săptămâna 52.
În prezent, eficacitatea sau siguranța administrării de doze repetate de darvadstrocel nu a fost stabilită,
deci nu va fi recomandată.
Monitorizarea efectelor secundare
După administrarea darvadstrocel, pacienții vor fi monitorizați pentru apariția efectelor secundare (ex :
abces anal, proctalgie, fistulă anală). Este necesar să se raporteze orice reacție adversă suspectată prin
intermediul sistemului național de raportare.
Medici prescriptori: decizia de administrare apartine echipei multidisciplinare coordonate de medicul
gastroenterolog
Medici care vor administra efectiv tratamentul: administrare exclusiv intraspitaliceasca efectuata de
medici chirurgi cu expertiză în patologia anoperineală.