M003M – OSTEOPOROZA – ACIDUM ALENDRONICUM**; ACIDUM RISEDRONICUM**; ACIDUM ZOLENDRONICUM**; COMBINAŢII (ACIDUM ALENDRONICUM + COLECALCIFEROLUM)**; DENOSUMABUM(Prolia)**; TERIPARATIDUM**(original si biosimilar)

Nota: Pentru DCI Denosumabum (Prolia) si DCI Teriparatidum există protocoale terapeutice
separate si nu se prescriu in cadrul Programului national de boli endocrine – tratamentul
medicamentos al pacientilor cu osteoporoza
I.INDICAȚIA TERAPEUTICĂ
Osteoporoza este o afecţiune endocrină scheletică, sistemică, silenţioasă şi endemică având
următoarele caracteristici conform OMS:
– masa osoasă deficitară;
– deteriorarea microarhitecturii ţesutului osos;
– creşterea gradului de fragilitate, elemente ce induc degradarea calităţii osoase şi creşterea
riscului de fractură.

Incidenţa fracturilor este de 2 – 4 ori mai mare la femei decât la bărbaţi, estimându-se că una
din trei femei care vor atinge vârsta de 50 de ani va suferi o fractură osteoporotică pe perioada de
viaţă rămasă. În ultimii ani s-a realizat că osteoporoza la bărbaţi nu este atât de rară precum se
credea. De fapt, mai mult de 20% din toate fracturile de șold apar la bãrbați, iar incidența fracturilor
vertebrale este de aproximativ jumãtate din cea raportatã la femei. O treime din fracturile de şold
apar la bărbaţi, iar la vârsta de 60 de ani riscul de fracturi la bărbaţi se apropie de cel al femeilor.
Datorită impactului medical şi socio-economic al osteoporozei, această boală reprezintă o problemă
majoră de sănătate publică, care se va agrava în viitor, ca urmare a creşterii rapide a populaţiei
vârstnice, făcând din tratamentul preventiv şi curativ o preocupare majoră.
Importanţa clinică a osteoporozei este dată de apariţia fracturilor de antebraţ, de corp
vertebral şi de şold. Cea mai gravă este fractura de şold, ca urmare a morbidităţii sale crescute, a
mortalităţii care i se asociază şi a costului ridicat al serviciilor de sănătate. Fracturile vertebrelor,
antebraţului şi ale părţii superioare a humerusului stau de asemenea la baza unei morbidităţi
considerabile şi, fiind întâlnite mai des decât fracturile de şold, au consecinţe dificile şi de durată
asupra calităţii vieţii. Celelalte fracturi sunt la fel de frecvente în cazul osteoporozei, dar sunt mai
puţin importante.

Factorii de risc pentru fractura osteoporotică includ (dar nu se limitează la) creșterea vârstei,
sexul feminin, postmenopauză pentru femei, hipogonadism sau insuficiență ovariană prematură,
greutate corporală scăzută, antecedente de fractură de șold parentală, fond etnic, fractură vertebrală
clinică sau morfometrică anterioară, fractură anterioară datorată unui traumatism minim (adică
fractură osteoporotică anterioară), artrită reumatoidă, fumat curent, consum de alcool (3 sau mai
multe băuturi pe zi), densitate minerală osoasă scăzută (DMO), deficiență de vitamina D, aport
scăzut de calciu, hipercifoză, cădere și imobilizare
Un alt factor de risc pentru fractura osteoporotică este utilizarea pe termen lung a anumitor
medicamente, cele mai frecvent implicate fiind glucocorticoizii, anticoagulantele,
anticonvulsivantele, inhibitorii aromatazei, medicamentele chimioterapeutice ale cancerului și
agoniștii hormonilor care eliberează gonadotropina.
Osteoporoza este o problemă de sănătate publică în continuă creștere, cu consecințe majore asupra
stării de sănătate a populației vârstnice care are un important impact asupra calității vieții pacienților
pe de o parte, pe de altă parte impact considerabil social și economic.
Obiectivul real al tratamentului osteoporozei constă in:
2
1. Reducerea riscului de fractură asociate acestei boli
2. Imbunătățirea calității vieții pacienților diagnosticați cu osteoporoză

Evaluarea calității osoase este foarte importantă pentru stabilirea managementului pacienților cu
osteoporoză. Datorită faptului că evaluarea determinanților acesteia este dificil de realizat în mod
curent, cu excepția markerilor turnoverului osos și a determinării densității minerale osoase, în
absența unei fracturi de fragilitate în istoricul pacientului, determinarea DMO este cel mai eficient
predictor al riscului de fractură, fiind cunoscut ca standard de aur util atât pentru diagnostic, cat si
pentru stabilirea riscului de fractură și monitorizarea terapiei.
Cea mai fiabilă metodă de evaluare a DMO este DXA (absorbţiometria duală cu raze X).
Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a definit osteoporoza exclusiv pe baza scorului T, ca
reducerea DMO sub 2,5 deviaţii standard faţă de media adultului tânăr de acelaşi sex
Definiția OMS a osteoporozei
Normal Scor T>-1 DS
Osteopenie Scor T intre -1 si -2,5DS
Osteoporoză Scor T≤-2,5DS
Osteoporoza severa sau instalata Scor T≤-2,5DS cu fractură de fragilitate
Stratificarea pacientilor în funcție de riscul de fractura- metoda actuală de selectare a
pacienților pentru intervenția terapeutică:
Risc foarte crescut de fractură au pacienții cu:
– fractură de fragilitate în ultimele 12 luni
– fracturi multiple osteoporotice
– fracturi de fragilitate la cel putin 12 luni de la initierea unui tratament antiosteoporotic
– fracturi de fragilitate în timp ce primesc medicamente care cauzeazã leziuni scheletice, cum
ar fi corticosteroizii pe termen lung
– scor T< -3 DS (la nivelul coloanei lombare, sold total sau colul femural; treimea distala a
radiusului poate fi luata in calcul in cazuri selectate, cand evaluarea densitometrica a
regiunilor menționate nu este posibila sau este alterata major)
– probabilitate foarte mare de fracturã in urma evaluarii prin FRAX® (instrument de evaluare
a riscului de fracturã accesat pe https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=ro sau
https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/charts/Chart_RO_ost_wom_bmd.pdf).
Pentru România stratificarea riscului de fractură calculat prin FRAX conform ghidului european
este redat in anexa 1.
Risc crescut de fractură au următorii pacienți: femei în postmenopauză sau bărbați peste 50 de ani
și unul din următorii factori de risc:
– fractură de fragilitate in antecedente
– scor T mai mic sau egal cu -2,5 DS
– scor T intre -1 și -2,5 DS și probabilitate mare de fractura prin calcularea FRAX-ului(vezi
anexa 1)
Risc scăzut de fractură au pacienții femei în postmenopauză sau barbati peste 50 de ani:
– fără fracturi
– cu scor T > – 2,5 DS și probabilitate mică de fractură prin calcularea FRAX-ului (vezi anexa
1).
Evaluarea DMO prin DXA trebuie făcută la următoarele categorii de pacienţi:
– Toate femeile cu vârsta de 65 de ani sau peste
– Toate femeile aflate în postmenopauză:
• Cu antecedente de fracturi de fragilitate
3
• Cu osteopenie sau osteoporoză identificată radiografic
• În caz de începere sau administrarea terapiei sistemice pe termen lung cu
glucocorticoizi (≥ 3 luni)
– Alte femei perimenopauzale sau postmenopauzale cu factori de risc pentru osteoporoză dacă
se iau în considerare intervențiile farmacologice:
• Greutate corporală redusă (indice de masă corporală <20 kg / m2)
• Terapie sistemică pe termen lung cu glucocorticoizi (≥ 3 luni)
• Antecedente familiale de fractură osteoporotică
• Menopauză precoce
• Fumatul actual
• Consumul excesiv de alcool
– Osteoporoză secundară
– Bărbați peste 70 ani
Managementul osteoporozei include:
– Măsuri generale privind exercițiul fizic şi prevenția căderilor
– Nutriţie adecvată, cu aport corect proteic; suplimentare cu calciu şi vitamina D; in cazul
afectarii functiei renale (pacienti peste 65 de ani, IRC moderata sau severa) este recomandat
inlocuirea suplimentelor de colecalciferol cu metaboliți activi ai vitaminei D (alfacalcidol,
calcitriol)
– Tratament farmacologic.

II. CRITERII PENTRU INCLUDEREA UNUI PACIENT IN TRATAMENT
ANTIOSTEOPOROTIC
1. CRITERII DE INCLUDERE
a) Pacienţi (femei în postmenopauză sau bărbați peste 50 de ani) diagnosticaţi cu osteoporoză:
scor T mai mic sau egal cu – 2,5 DS
b) Pacienți cu fractură osteoporotică vertebrală sau de șold
c) Pacienți cu scor T între -1 și -2,5 DS și fractură de fragilitate la nivelul humerusului (în
zona proximală), pelvis, antebraț
d) Pacienți cu scor T între -1 și -2,5 DS și probabilitate mare de fractură majora osteoporotica
(prin calcularea FRAX-ului) peste limita superioară a intervalului de risc echivalent cu
prezența unei fracturi de fragilitate (calculată prin simulare pe FRAX sau vezi anexa 1
coloana risc crescut) .
Factorii de risc inclusi in calculatorul FRAX sunt urmatorii, cu definițiile aferente (acestea
pot fi accesate si pe pagina FRAX (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=ro)

FRAX® estimeaza o probabilitate la 10 ani de fractură de șold și osteoporotică majorã (șold,
coloană vertebrală, humerus sau antebraț). Scorul FRAX se va calcula incluzând densitatea
minerală osoasă la nivelul șoldului si factorii de risc clinici în calculatorul disponibil pe pagina de
web: https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=ro sau tabelele diponibile pe pagina:
https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/charts/Chart_RO_ost_wom_bmd.pdf
Interpretarea scorului FRAX se va face în contextul țării noastre ( anexa 1 ).
Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului antiosteoporotic (nu
mai vechi de 6 luni):
– examinare clinică completă
– evaluarea factorilor de risc de fractură
 Determinarea DMO prin DXA
 Determinarea riscului de fractură majoră osteoporotică la 10 ani prin FRAX
(https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=ro sau
(https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/charts/Chart_RO_ost_wom_bmd.pdf )
interpretarea acestuia va face în contextul caracteristicilor țării noastre (vezi
anexa 1)
– hemoleucograma completă
– analize biochimice – calcemie, fosfatemie, proteine totale, enzime hepatice, creatinină, rata
filtrarii glomerulare, ionogramă sanguină, calciuria, fosfataza alcalină; 25 (OH) vitamina D
serică
– markerii biochimici ai turnoverului osos în cazuri selectate.

Evaluări complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului
pentru iniţierea tratamentului cu agenţi terapeutici antiosteoporotici dacă se suspectează o cauză
secundară de osteoporoză prin determinarea în funcţie de caz:
– TSH, fT4
– Parathormon seric
– cortizol liber urinar sau teste adiţionale statice şi dinamice pentru diagnosticul
hipercorticismului
– LH, FSH, prolactină, estradiol la femeie, testosteron la bărbat
– alte teste pentru cauze secundare de osteoporoză
2. CRITERII DE EXCLUDERE
• Pacienţii cu contraindicaţii sau intoleranţi la tratamentul cu agenţi terapeutici antiosteoporotici –
conform RCP pentru fiecare agent terapeutic anti-osteoporotic.
• Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.
III. TRATAMENT
Tratamentele farmacologice pentru osteoporozã includ:
– Bifosfonați: alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat
– Hormoni peptidici: teriparatid, calcitonină (recomandată doar pentru controlul durerii în
fractura osteoporotică recentă)
– Estrogeni (sub forma de terapie hormonală de menopauză), tibolon (STEAR, pentru
femeile aflate în postmenopauză), raloxifen (SERM, pentru femeile aflate în
postmenopauză)
– Anticorpi monoclonali: Denosumab(Prolia)
5
Calciul din dietă și suplimentar, precum și vitamina D sunt, de asemenea, utilizate pentru tratament.
Terapii antirezorbtive: bifosfonatii, denosumab(Prolia), estrogenii, STEAR, SERM
Terapie anabolică: teriparatidul
Teriparatidul și denosumabul(Prolia) se vor administra conform protocoalelor terapeutice
aprobate.
Schema de administrare este specifică fiecărui produs în parte conform recomandărilor medicale,
în funcție de stratificarea gradului de risc de fractură (adaptat dupa Kanis JA, Algorithm for the
management of patients at low, high and very high risk of osteoporotic fractures. Osteoporos Int.
2020 Jan;31(1):1-12).

IV. CONTRAINDICAȚII
A se consulta rezumatul caracteristicilor produsului pentru fiecare agent terapeutic parte din
arsenalul farmacologic al osteoporozei
V. ATENȚIONARI ȘI PRECAUȚII
Osteonecroza de mandibula (ONM) definită ca prezența osului expus în regiunea maxilo-facială
care nu s-a vindecat în decurs de 8 săptămâni după identificarea de către un profesionist din
domeniul sănătății.
Factorii de risc includ afecțiuni patologice dentare, invazive, proceduri dentare și igienă dentară
deficitară. Un examen oral trebuie făcut la pacienții care sunt luați în considerare pentru tratament
cu agenti anti-rezorbtivi (bifosfonați, denosumab).
Fractura atipica de femur (FAF) definită ca fractura subtrohanteriană, eveniment care pare a fi
asociat cu utilizarea bifosfonaților pe termen lung, (terapie > 5 ani)
Este important de menționat că numărul de fracturi care sunt prevenite prin tratamentul
antirezorbtiv depășește cu mult riscul de ONM sau FAF.
După o terapie de peste 3 – 5 ani cu bifosfonaţi, pacientul este re-evaluat privind riscul său de
fractură. Dacă acesta este scăzut se poate recomanda o pauză de tratament, cu re-evaluare anuală a
pacientului, pentru a verifica posibila scădere a masei osoase și creșterea riscului de fractură,
situație în care se recomandă reluarea terapiei antiosteoporotice. Dacă riscul de fractură rămâne
crescut, se recomandă înlocuirea cu un alt agent terapeutic anti-osteoporotic.
Durata totală maximă a tratamentului cu teriparatid trebuie să fie de 24 luni.
Tratamentul de 24 luni cu teriparatid nu trebuie repetat de-a lungul vieţii unui pacient.
După încetarea tratamentului cu teriparatid, este recomandată terapie cu un agent antirezorbtiv, cum
ar fi denosumab, bifosfonați, sau raloxifen, pentru a preveni pierderea masei osoase și a eficacității
anti-fracturare (vezi protocolul specific cu Teriparatid).
6
Dacă tratamentul cu denosumab este întrerupt, pacienții trebuie trecuți pe o terapie antirezorbtivă
alternativă (vezi protocolul specific Denosumab).
VI. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
Reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor intitiati pe tratament cu agenţi terapeutici
antiosteoporotici in cadrul programul national de boli endocrine –vor fi efectuate de un medic
specialist endocrinolog.

Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):
– evaluare DXA la 1-2 ani sau în funcție de decizia medicului curant, de preferat pe același
aparat
– analize biochimice – calcemie, fosfatemie, proteine totale, enzime hepatice, creatinină,
ionogramă sanguină, calciuria, fosfataza alcalină la 6 luni

Diagnosticul şi urmărirea evoluţiei pacienţilor cu osteoporoză se face numai prin DXA,
(densitometria osoasă cu ultrasunete nu constituie un criteriu de diagnostic al osteoporozei, deci de
introducere în program, fiind doar o investigaţie de screening, care poate orienta către riscul de
fractură).

Serviciile de urmărire și tratament multidisciplinare ( denumite în continuare Fracture Liaison
Services – FLS) sunt programe de coordonare a osteoporozei și programe de îngrijire, care oferă un
sistem de evaluare și gestionare a femeilor și bărbaților în vârstă care au suferit o fractură de
fragilitate. Aceste centre de expertiză trebuie să se formeze și în România, deoarece majoritatea
pacienților care prezintă fracturi de fragilitate nu beneficiază de o evaluare și tratament adecvat;
aceste centre specializate abordează într-un mod sistematic și integral: identificarea cazurilor,
evaluarea riscului de fracturi suplimentare și necesitatea unui tratament. Un coordonator dedicat
trebuie să lucreze îndeaproape cu pacientul, medicul de asistență primară, departamentul de
ortopedie și traumatologie, specialistul endocrinolog, reumatolog, etc.

VII. CRITERII PENTRU SCHIMBAREA AGENTULUI TERAPEUTIC
În condiţiile ineficienţei terapeutice definite ca:
– apariția unei fracturi de fragilitate după cel puțin un an de tratament
– scor T mai mic comparativ cu cel iniţial, cu pierdere de masă osoasă de cel puțin 5% la
coloana vertebrală lombară și respectiv 4% la nivelul colului femural documentată prin
7
evaluări seriate DXA ale densității minerale osoase (pierderi mai mari decât LSC –least
significant changes –modificările minime semnificative pe situsurile scheletale respective)
se va schimba produsul, condiţie valabilă pentru oricare din preparatele medicamentoase
antiosteoporotice.
Întreruperea tratamentului în cazul unor reacţii adverse sau ameliorării semnificative a riscului de
fractură se va face la recomandarea medicului endocrinolog, ținând cont de întreaga conduită de
tratament urmată de fiecare pacient.
În cazul unei complianţe scăzute la tratament se va recomanda un alt agent terapeutic antiosteoporotic.
VIII. MEDICI PRESCRIPTORI
Iniţierea şi continuarea tratamentului pentru pacientii inrolati in Programul national de boli
endocrine se face de către medici cu specialitatea endocrinologie din unitatile de specialitate prin
care se deruleaza acest program.Pentru acidum alendronicum, acidum risedronicum si combinatii
(acidum alendronicum + colecalciferolum) care se pot prescrie si pe sublista B din anexa la HG nr
720/2008 republicata cu modificarile si completarile ulterioare, medicii de familie pot continua
tratamentul pe baza de recomandare medicală (in baza scrisorii medicale), situatie in care pacientul
nu mai beneficiaza de aceste medicamente in cadrul Programului national de boli endocrine.
1. Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY; Scientific Advisory Board of the European Society for Clinical
and Economic Aspects of Osteoporosis (ESCEO) and the Committees of Scientific Advisors and National
Societies of the International Osteoporosis Foundation (IOF). European guidance for the diagnosis and
management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2019 Jan;30(1):3-44.
2. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, Diab DL, Eldeiry LS, Farooki A, Harris ST, Hurley DL, Kelly J,
Lewiecki EM, Pessah-Pollack R, McClung M, Wimalawansa SJ, Watts NB. American Association Of Clinical
Endocrinologists/American College Of Endocrinology Clinical Practice Guidelines For The Diagnosis And
Treatment Of Postmenopausal Osteoporosis-2020 Update. Endocr Pract. 2020 May;26(Suppl 1):1-46.
3. Eastell R, Rosen CJ, Black DM, Cheung AM, Murad MH, Shoback D. Pharmacological Management of
Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. J Clin
Endocrinol Metab. 2019 May 1;104(5):1595-1622.
Anexa 1