B009I – DCI CLOPIDOGRELUM

I. Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.):

Pacienţi cu vârsta > 18 ani, cu una din următoarele condiţii patologice:
– Pacienţi cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST;
– Pacienţi cu sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST (angină pectorală
instabilă sau infarct miocardic non-Q);
– Pacienti cu SCA la care este necesara reducerea in intensitate a tratamentului cu inhibitori
de P2Y12;
– Pacienti cu arteriopatie obliteranta a membrelor inferioare dovedita
– Pacienţi care fac o recidivă de AVC ischemic sau AIT, fiind deja sub tratament cu
aspirină;
– Pacienţii care au avut un accident vascular cerebral ischemic (infarct cerebral, atac
ischemic tranzitoriu) – asociat sau nu cu acid acetil-salicilic (în funcţie de subtipul de
accident vascular cerebral);
– Pacienţi cu AVC ischemic/AIT în antecedente care au avut şi un sindrom coronarian acut
în ultimul an;
– Pacienţi cu AVC ischemic/AIT care concomitent au cel puţin şi boala coronariană
documentată clinic şi/sau boala arterială periferică documentată clinic – situaţie în care
tratamentul cu Clopidogrel este indicat de prima intenţie, indiferent dacă pacientul era sau
nu sub tratament cu aspirină;
– Pacienţi cu proceduri intervenţionale percutane cu angioplastie cu sau fără implantarea
unei proteze endovasculare (stent coronarian, în arterele periferice sau cervico-cerebrale).
– La pacienti cu fibrilatie atriala fara proteze valvulare sau cu stenoza mitrala moderatsevera este de preferat administrarea DOAC fata de VKA (din punct de vedere al
sigurantei referitoare la riscul de sangerare). Anticoagularea dubla (DAT) cu un DOAC si
SAPT (de preferat clopidogrel) este recomandata ca strategie standard pentru o durata de
pana la 12 luni de tratament, dupa o scurta durata (de pana la 1 saptamana) de tratament
antitrombotic triplu (TAT) (cu DOAC si DAPT). Ajustarea regimului therapeutic se va
face tinand cont de riscul ischemic sau de sangerare al pacientului.

Menţiune: la pacienţii la care s-a făcut o intervenţie de revascularizare pentru AVC
ischemic/AIT:
– în cazul endarterectomiei – după prima lună de la procedură, neasociat cu aspirina
(conform 2011
ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS
Guidelines on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery
disease, nivel de evidenţă B, clasa de recomandare 1);
– în cazul angioplastiei percutane cu implantare de stent pe arterele cervico-cerebrale
(carotidă internă, subclavie, vertebrală) – pentru un minimum de 30 de zile, se va face o
terapie antiagregantă plachetară dublă cu aspirină şi clopidogrel (nivel de evidenţă C,
clasa de recomandare 1)
– Pacienţii cu alergie/intoleranţă la aspirină

II. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)

Clopidogrelul trebuie administrat în doză de 75 mg zilnic, în priză unică, cu sau fără alimente.

La pacienţii cu sindrom coronarian acut sau cronic: (Ghidurile ESC actuale)
– Sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST (angină pectorală
instabilă sau infarct miocardic non-Q simplu), tratamentul cu clopidogrel trebuie iniţiat cu
o doză de încărcare astfel:
• în cazul tratamentului conservator 300 mg
• în cazul tratamentului intervenţional (angioplastie coronariană cu sau fără stent) iniţial
o doza de 300 – 600 mg ,
• după care continuat cu doza de clopidogrel de 75 mg/zi (în asociere cu AAS 75 – 100
mg/zi) timp de minim 12 luni, apoi pe termen îndelungat cu SAPT ales in functie de
riscul ischemic sau de sangerare al pacientului;
– Infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST:
• în cazul tratamentului conservator fără strategie de reperfuzie clopidogrelul trebuie
administrat în doză unică de 75 mg/zi timp de minim 12 luni.
• în cazul opţiunii pentru tratamentul fibrinolitic pentru început se administrează
clopidogrel sub formă de doză de încărcare 300 mg (la pacienţii cu vârsta sub 75 de
ani) în asociere cu AAS şi trombolitice;
• iar în cazul tratamentului endovascular prin angioplastie percutană se începe cu o doză
de încărcare de 600 mg în asociere cu AAS 150 – 300 mg urmată de doza de 75 mg/zi
(în asociere cu AAS 75 – 100 mg pe zi) timp de minim 12 luni după care se continuă
tratamentul pe termen îndelungat cu aspirină 75 – 100 mg/zi în terapie unică;
– În angina pectorală stabilă dacă se face tratament endovascular cu angioplastie cu sau
fără implantare de stent: o primă doză de încărcare 600 mg de clopidogrel în asociere cu
AAS 150 – 300 mg urmată de doza de 75 mg/zi (în asociere cu AAS 75 – 100 mg pe zi)
pentru o durata de timp ajustata in functie de riscul ischemic sau de sangerare al
pacientului ;
La pacienţii cu vârsta peste 75 de ani, tratamentul cu clopidogrel trebuie iniţiat fără doză
de încărcare.

La pacienţii care au avut un accident vascular cerebral ischemic
La pacienţii care au avut un accident vascular cerebral ischemic cu risc vascular înalt sau cu
recurenţe vasculare cerebrale ischemice, fiind deja trataţi cu acid acetil-salicilic, sau cu
intoleranţă la aspirină, Clopidogrelum va fi prescris în doză unică zilnică de 75 mg pe termen
îndelungat, de regulă asociat cu alt antiagregant plachetar. În situaţia în care aceşti pacienţi au
comorbidităţi care impun asocierea de aspirină (boală coronariană cu această indicaţie) sau au
stenoze de artere carotide/artere vertebrale sau subclavie cu sau fără indicaţie de revascularizare
intervenţională, se poate prescrie combinaţia între Clopidogrelum 75 mg şi acid acetil-salicilic 75
– 100 mg/zi.
Pacienţii cu stenoze semnificative hemodinamic de artere cervico-cerebrale trebuie să primească
asociere de acid acetilsalicilic şi clopidogrel 75 mg/zi şi imediat înainte de angioplastie sau de
endarterectomie.
La pacienţii la care s-a făcut o intervenţie de revascularizare de tip endarterectomie, după prima
lună, clopidogrelul se prescrie în doză de 75 mg.
La pacienţii la care s-a făcut o intervenţie de revascularizare de tip angioplastie percutană pe
arterele cervico-cerebrale, se prescrie dubla terapie antiplachetară cu aspirină (81 – 325 mg zilnic)
şi clopidogrel (75 mg zilnic), minim 4 săptămâni.
Pacienti adulti cu AIT cu risc moderat pana la crescut sau cu AVC ischemic minor:
– La pacientii adulti cu AIT cu risc moderat pana la crescut (scor ABCD2≥4) sau cu AVC
ischemic minor (NIHSS≤3), trebuie administrate o doza de incarcare de 300 mg
clopidogrel urmata de o doza de 75 mg clopidogrel administrate o data pe zi si AAS (75
mg – 100 mg o data pe zi).
– Tratamentul cu clopidogrel si AAS trebuie initiat in decurs de 24 ore de la eveniment si
continuat timp de 21 zile, urmat de monoterapie antiagreganta plachetara.
La pacienţii cu boala arteriala periferica dovedita doza zilnica de clopidogrel in preventie
secundara este 75 mg.
III. Monitorizarea tratamentului
Tratamentul cu clopidogrel nu necesită monitorizare.
IV. Criterii de excludere din tratament
– Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţii medicamentului.
– Insuficienţă hepatică severă.
– Leziune hemoragică evolutivă, cum sunt ulcerul gastro-duodenal sau hemoragia
intracraniană.
– Alăptare.
V. Prescriptori
Medicamentele vor fi prescrise iniţial de către medicul specialist (cardiologie, medicină internă,
neurologie, chirurgie cardiovasculară, chirurgie vasculară), ulterior prescrierea va putea fi
continuată pe baza scrisorii medicale, de către medicii de familie.”