Sanatatea si bunastarea

“Mai bine sanatos si bogat, decat bolnav si sarac.”

Proverb romanesc

Bolile au si ele soarta lor, diferita de a bolnavilor. Intra in scena la un moment dat, se raspandesc in lume, fac victime si dispar. Nu stim cand a intrat variola in scena, dar putem estima cate victime a facut si stim cu precizie cand a disparut, in 1979 ca urmare a succesului programului mondial de vaccinare. Pe masura ce societatile devin mai bogate si circumstantele se schimba, bolile de care suferim se schimba.

Istoria santatii publice este una a schimbarii ideilor despre cauzele bolilor. In secolul al XIX-lea reformatori luminati au inceput sa adune date statistice care aratau povara bolii si mortile premature in randul saracilor ce locuiau in mahalalele marilor orase. Pe baza acestor date, acesti oameni generosi au initiat marile reforme sanitare. Sistemele de canalizare, apa curenta, baile publice, colectarea gunoiului, casele decente, protectia muncii si igiena alimentelor au dus la imbunatatirea sanatatii populatiei si la cresterea duratei de viata. Cand bolile infectioase au intrat in declin drept cauza majora de deces, lumea industrializata a trait o „tranzitie epidemiologica”. Romania a trait aceasta tranzitie in anii 1950-1970, cand mare parte a populatiei s-a mutat la oras in apartamente dotate cu apa curenta, canalizare, incalzire, a beneficiat de program de lucru de 8 ore si concediu platit. Bolile cronice precum cele cardiovasculare, cancerul, diabetul si bolile psihice au inlocuit infectiile drept cauza majora de suferinta si deces. Din a doua jumatate a secolului al XX-lea principala abordare a imbunatatirii starii de sanatate a populatiei a constat in modificarea stilului de viata si diminuarea factorilor de risc: tutun, alcool, stres, grasimi, sedentarism. Spre sfarsitul secolului insa au aparut studii surprinzatoare care au sugerat existenta unui alt determinant al sanatatii. Pe atunci se credea ca stresul determina bolile cardio-vasculare, boli considerate specifice sefilor si directorilor executivi impovarati de prea numeroase raspunderi. Un grup de cercetatori a initiat in 1967 un studiu numit Whitehall (strada din Londra unde se gasesc birourile guvernamentale) si care urmarea pe termen lung starea de sanatate a functionarilor publici britanici. Cercetatorii se asteptau sa gaseasca cel mai mare risc de boala cardio-vasculara la barbatii din pozitiile ierarhice cele mai inalte. Spre surpriza tuturor au gasit o corelatie inversa intre pozitia in ierarhia functionarilor publici si rata mortalitatii. Barbatii situati pe pozitiile cele mai joase (portari, curieri, personal de intretinere, etc.) aveau o rata a mortalitatii de 3 ori mai mare decat cei din pozitiile cele mai inalte (directori, administratori, sefi de serviciu, etc.) (M.G.Marmot, G.Rose, M.Shipley, P.J.Hamilton – Employment grade and coronary heart disease in British civil servants, Journal of Epidemiology and  Community Health, 1978, 32 (4): 244-9) Studiul a fost extins si la femei (Whitehall II) si a aratat ca statutul profesional scazut nu se coreleaza doar cu bolile de inima ci si cu unele cancere, boli cronice de plamani, boli gastro-intestinale, depresie, suicid si concedii de boala. S-a pus imediat intrebarea daca statutul profesional scazut este cauza acestor discrepante sau exista diferente de stil de viata intre functionarii de diferite ranguri. Intr-adevar cei din rangurile inferioare erau mai obezi, fumatori, cu tensiune arteriala mare si mai putin activi fizic.  Dar aceste diferente nu explicau decat o treime din cresterea riscului de deces. De unde proveneau celelalte doua treimi? Somajul si saracia extrema au fost excluse din start, deoarece toti erau angajati si relativ bine platiti. Studiul s-a prelungit cu 10 ani pentru a lua in consideratie toti factorii posibili. Dintre toti cel mai puternic s-a dovedit a fi stresul la serviciu si lipsa controlului propriu asupra muncii prestate. Ulterior s-au facut numeroase studii, in diverse alte societati, care au confirmat acelasi lucru: statutul socio-profesional scazut are un impact negativ asupra starii sanatatii oamenilor aflati la baza piramidei sociale. Exista un gradient social al sanatatii, iar pozitia sociala pe care ne aflam in raport cu ceilalti chiar conteaza: cei de deasupra noastra sunt mai sanatosi, iar cei de sub noi sunt mai bolnavi. Existenta acestui gradient social al sanatatii explica de ce directorii generali traiesc mai mult decat directorii executivi si profesionistii, iar muncitorii si portarii traiesc cel mai putin.

Pe langa sentimentul de control asupra propriei vieti, alti factori care intervin sunt: fericirea sau lipsa ei, optimsmul sau pesimismul, ostilitatea si agresivitatea fata de ceilalti. Bunastarea noastra psihologica are un impact direct asupra starii de sanatate, iar daca statutul social este scazut detinem mai putin controlul asupra propriei vieti, suntem mai putin fericiti, optimsti, etc.

In afara de statutul social si bunastarea psihologica conteaza si relatiile pe care le avem cu ceilalti. Aceasta idee a fost prima data clar exprimata la sfarsitul secolului al XIX-lea de Emile Durkheim, in lucrarea asupra suicidului. Durkheim a demonstrat ca ratele de sinucidere din diferite tari si populatii depind de cat de bine sunt oamenii integrati in acele societati si de viteza de schimbare din aceleasi societati. Tulburarile sociale majore si schimbarile prea radicale nu aduc nici sanatate, nici fericire. Abia in anii 1970 epidemiologii au inceput sa investigheze sistematic cum se raporteaza retelele sociale la sanatate, aratand ca oamenii cu cei mai putini prieteni au cel mai mare risc de deces. Prietenii numerosi, casatoria, apartenenta la o asociatie sau grup religios sunt cu toate benefice sanatatii.

Suportul social si retelele sociale sunt importante pentru incidenta bolilor cardio-vasculare dar si pentru recuperarea post-infarct. Deci statutul social si gradul de integrare sociala sunt determinanti importanti ai sanatatii populatiei.  Problema care se pune acum este: cand intra ei in actiune si incep sa conteze in cursul vietii omului? Se pare ca inca din mica copilarie stresul are o inflenta importanta asupra intregii vieti. El afecteaza cresterea si dezvoltarea fizica, emotionala si congnitiva sanatatea si comportamentul sanatos. Statutul socio-economic al familiei in care traieste copilul ii influenteaza intreaga viata.

Doi psihologi evolutionisti, Margo Wilson si Martin Daly au vrut sa afle daca adoptarea unuei strategii mai agresive si impulsive este un raspuns evolutionist la circumstantele mai stresante in care viata e mai probabil sa fie scurta. In circumstante amenintatoare probabil ca strategii mai riscante sunt necesare pentru a castiga statut social, parteneri sexuali si a te bucura, chiar daca pentru scurt timp, de gratificatii. Poate ca doar in situatii mai relaxate, in care o viata lunga este asigurata, oamenii isi pot permite sa faca planuri de viitor pe termen lung. Pentru a-si testa ipoteza ei au adunat date privind rata omuciderilor in 77 de comunitati din Chicago. Apoi au adunat date privind rata mortalitatii in acelaeasi zone din care au scazut rata omuciderilor.  Cind au comparat datele au descoperit ca in zonele in care rata omuciderilor era mare, oamenii mureau mai tineri si din alte cauze necriminale. Ceva din aceste cartiere le afecta atat sanatatea cat si violneta. Acest lucru era lipsa increderii sociale. Exista diferente de pana la patru ori intre diversele state ale USA in ceea ce priveste increderea sociala. Nivelul de incredere sociala este legat de sanatatea populatiei, iar coeziunea sociala este considerata capitalul social fundamental.

Ichiro Kawaki de la Harvard School of Public Health a analizat in anii 1980 ratele mortalitatii din 39 de state ale Uniunii. Datele i-au permis sa afle cati oameni erau membri ai diverselor organizatii, grupuri sau cluburi. Calitatea de membru al unui grup s-a dovedit a fi cel mai important predictor al decesului din orice cauza, dar si pentru decesul cardiovascular, cancer sau infantil. Cu cat faci parte din mai multe grupuri cu atat scade riscul de deces.

Robert Putnam a corelat capitalul social cu cu un idex al sanatatii ce cuprinde: numarul de copii cu greutate mica la nastere, numarul mamelor  ce beneficiaza de ingrijiri prenatale, rate ale mortalitatilor pe boli, cheltuielile pentru sanatate, rata vaccinarilor, numarul de cazuri de SIDA si cancer, utilizarea centurilor de siguranta, numarul de paturi de spital. Indexul sanatatii este strans corelat cu capitalul social. Deci pentru sanatate nu conteaza doar statutul nostru social individual ci si legaturile sociale.