Educatie pacienti: Scarlatina – simptome, diagnostic si tratament

Scarlatina este o boala eruptiva infecto-contagioasa acuta specifica copilariei, mai frecventa sub varsta de 10 ani, determinata de variate tipuri de streptococi beta-hemolitici de grup A toxigeni. Clinic, scarlatina se caracterizeaza prin  debut brusc cu febra, stare generala modificata, angina si eruptie micropapuloasa eritematoasa caracteristica, urmata de descuamare tegumentara.

Agentul cauzal este Streptococcus pyogenes, cu variate serotipuri toxigene din grupul A si care produc beta-hemoliza (clasificarea Lancefield).

Epidemiologia scarlatinei

---

Scarlatina este raspandita pe intregul glob, dar epidemia domina indeosebi in zonele temperate. In Romania in ultimii ani morbiditatea prin scarlatina a fost relativ constanta, de 13,42  la 100.000 locuitori.

Scarlatina prezinta un caracter sezonier de toamna-iarna si primavara, cu incidenta maxima in luna noiembrie si incidenta minima in luna aprilie, avand caracter epidemic la 5-6 ani, cu aparitia de focare epidemice in colectivitatile de copii prescolari sau scolari.

Grupa de varsta cea mai afectata de scarlatina este de 5-9 ani, mai frecvent de 4-5 ori in mediul urban fata de cel rural. Sub varsta de 1 an, scarlatina apare in mod exceptional.

Transmiterea scarlatinei se face prin contact direct cu bolnavii sau cu alte infectii streptococice, cat si cu purtatorii de streptococ beta-hemolitic.

Raspandirea scarlatinei se face pe cale aerogena, prin norul Flügge si prin obiecte, maini murdare si produse alimentare (lapte si lactate, inghetata, salata de oua, etc.) contaminate cu streptococul beta-hemolitic de grup A. Transmiterea scarlatinei este posibila si prin infectarea arsurilor, a altor leziuni cutanate, a plagilor operatorii (in cadrul scarlatinei extrafaringiene sau chirurgicale).

Contagiozitatea persoanei bolnave de scarlatina dureaza atata timp cat streptococul este prezent in nas, faringe, tegumente, dupa aplicarea penicilinoterapiei ea reducandu-se foarte mult, la cateva zile.

Receptivitatea este ridicata in scarlatina, 30-40%.

Dupa vindecarea bolii se obtine o imunitate antitoxica durabila, care confera protectie fata de o noua imbolnavire de scarlatina, dar nu si fata de alte infectii cu alte serotipuri de streptococ beta-hemolitic.

Patogenia scarlatinei

Poarta de intrare este orofaringiana (in mod exceptional extrafaringiana). Aici streptococul se multiplica determinand un proces inflamator local (angina), acesta elaboreaza toxina eritrogena, difuzata in organism pe cale sanguina, determinand sindromul toxic al scarlatinei (febra, cefalee, greata, varsaturi, exantem caracteristic).

Fata de eritrotoxina, organismul formeaza anticorpi antitoxici, al caror titru creste progresiv in 2-3 saptamani, ajungand la nivelul maxim in a 28/36-a zi de boala, realizand imunitatea specifica. Pe langa anticorpii fata de eritrotoxina, mai apar si alti anticorpi, dintre care antistreptolizinele au un rol important pentru diagnosticul scarlatinei.

Tabloul clinic al scarlatinei

---

Incubatia: media de 3-6 zile (1-10 zile).

Debutul: brusc, cu febra ridicata 39-40°C, angina, varsaturi, cefalee, odinofagie, stare generala modificata, uneori dureri abdominale.

Perioada preeruptiva dureaza 24-36 de ore, caracteristic fiind enantemul scarlatinos, de un rosu intens, „ca flacara” si care cuprinde amigdalele, pilierii si o parte a valului palatin, unde se delimiteaza uneori net.

Angina imbraca aspecte variate, de la angina eritematoasa, eritematopultacee, pana la angina ulceronecrotica in cazurile severe sau extrem de severe, provocand ulceratii in profunzime si chiar perforatii ale amigdalelor, ale stalpilor amigdalieni, ale valului palatin, ale luetei sau ale unor vase de sange, cu posibilitatea declansarii unei septicemii.

Exista un paralelism intre gravitatea anginei si severitatea scarlatinei.

Limba initial saburala, acoperita cu un depozit cenusiu albicios in prima zi, se depapileaza de la varf spre baza, realizand la 4-5 zile de la debutul scarlatinei aspectul de „limba zmeurie”, cu reepitelizare „limba lacuita”, in perioada de convalescenta. Acesta succesiune reprezinta ciclul lingual, care dureaza 8-9 zile si care este atat de specific, incat permite de multe ori stabilirea diagnosticului de scarlatina.

Faciesul este tipic, descris ca “masca lui Filatov”, cu paloare peri-buco-mentoniera, hiperemie intensa a buzelor prin contrast „buze carminate” si cu congestia pometilor obrajilor.

Perioada de eruptie a scarlatinei incepe odata cu exantemul scarlatinos, cu debut la baza gatului si pe fata anterioara a toracelui, ulterior se generalizeaza rapid, in 24 ore pana la 2 zile, fara a afecta fata. Eruptia este micropapuloasa pe fond eritematos rosu intens, stacojiu, dispare la vitropresiune si cu senzatie aspra la palpare. 

La nivelul plicilor de flexie ale membrelor, mai ales la plica cotului, eruptia ia un aspect caracteristic hemoragic, de linii echimotice, situate transversal, din cauza microtraumatismelor produse de miscarea membrelor, semn descris de Grozovici si Pastia. Semnul persista una sau mai multe zile si dupa stingerea eruptiei, fiind util in diagnosticul retrospectiv al scarlatinei.

In scarlatina hipertoxica exantemul poate fi pal, trecand neobservat sau alteori este cianotic, realizand aspectul de „scarlatina albastra”.

Angina persista si este insotita de adenopatii cervicale si submaxilare, cu ganglioni mariti in volum, sensibili la palpare, dar fara fenomene supurative.

In cazul bolnavului de scarlatina febra se mentine ridicata, scazand la normal  in  2-3 zile de la introducerea penicilinoterapiei. In formele severe, toxice ale scarlatinei, apar:

• modificari cardio-circulatorii (tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace, hipotensiune arteriala)
• colaps
• hepatomegalie (uneori insotita de subicter)
• nefrita in focar sau un grad de nefroza (oligurie, azotemie,albuminurie, cilindrurie)
• simptome neuro-psihice (agitatie, delir, convulsii, meningism, coma)
• artralgii toxice.

Perioada de descuamatie  in scarlatina netratata se caracterizeaza prin descuamatie furfuracee la nivelul fetei, al trunchiului si lamelara sau in lambouri, la nivelul palmelor si al plantelor. Descuamatia dureaza 2-3 saptamani si permite diagnosticul tardiv al scarlatinei. In scarlatina tratata cu antibiotice descuamatia este de obicei discreta.

Forme clinice ale scarlatinei

1. Dupa intensitatea manifestarilor clinice, scarlatina poate fi:

• benigna (frusta, usoara)
• medie (comuna, hiperpiretica)
• severa (toxica, septica, toxicoseptica)

2. Dupa etiologie, scarlatina poate fi:

•  streptococica
•  stafilococica, extrem de rara cu poarta de intrare extrafaringiana, eruptia scarlatiniforma fiind data de hemolizina si alte toxine produse de unele tipuri de stafilococ.

Diagnosticul pozitiv al scarlatinei se face prin prezenta germenului, cresterea titrului de antistafilolizine si absenta streptococului, respectiv absenta antistreptolizinei O.

 3. Dupa varsta

•  sub 1 an (foatre rar, atipica, cu complicatii septice frecvente)
•  la varsta de 1- 3 ani (scarlatina apare inca sub frecvente forme atipice)
•  la prescolari si scolari (forma comuna cu incidenta crescuta)

Recadere – reaparitia bolii in convalescenta, in primele 6 saptamani, determinata de

• persistenta streptococului in amigdale criptice, greu sterilizabile
• de reinfectii in familie sau colectivitate, fiind produsa de acelasi sau alt serotip de streptococ.

Reimbolnavire – aparitia unei boli dupa mai mult de 6 saptamani de la prima imbolnavire sau dupa mai multe luni sau ani, printr-o noua infectie cu streptococ beta-hemolitic (mai frecvent la bolnavii tratati).

Complicatiile scarlatinei 

---

Se pot sistematiza in:

• toxice (precoce) – artrita scarlatinoasa, nefrita toxica, miocardita toxica, hepatita toxica, suprarenalita toxica, complicatii toxice nervoase.
• septice – de vecinatate ( adenita si periadenita cervicala si submaxilara, adenoflegmoane, limfadenite necrotice, flegmon al planseului bucal, dacriocistita, otita medie, mastoidita si prin propagare mai departe, meningita purulenta, abces cerebral, tromboflebita de sinus cavernos).
  •             la distanta si sistemice (embolii microbiene, artrite septice, glomerulonefrita in focar, bronhopneumonie, abces pulmonar, empiem, pericardita, peritonita, meningita).
• alergice (tardive) – apar cel mai frecvent intre a 15-a si a 25-a zi de boala (reumatismul articular acut si glomerulonefrita acuta).

Diagnosticul scarlatinei

---

Pozitiv, diagnosticarea se bazeza pe date epidemiologice, clinice si de laborator.

Teste de laborator nespecifice

• leucocitoza cu neutrofilie
• usoara eozinofilie
• VSH crescut
• sumar de urina uneori cu albuminurie
• pasager prezenta hematiilor
• rar cilindrurie.

Teste de laborator specifice

• Izolarea streptococului prin culturi de la poarta de intrare.

Exudatul faringian se recolteaza dimineata, inainte ca pacientul sa manance si sa se spele pe dinti si inainte de inceperea tratamentului. Se sterg amigdalele si peretele posterior al faringelui, evitandu-se atingerea cu tamponul faringian a limbii, luetei si contaminarea lui cu saliva.

La purtatorii sanatosi se recolteaza exudat faringian si nazal.

Dupa recoltare, tampoanele utilizate pentru recoltarea exudatelor faringian si nazal se vor transporta in maximum doua ore la laborator. Daca acest interval se va prelungi, tampoanele se introduc in eprubete ce contin mediu selectiv imbogatit: mediu Pick sau bulion Todd-Hewitt

• Diagnosticul serologic al scarlatinei deceleaza anticorpii ASLO

Titrul ASLO creste in convalescenta si mentinerea crescuta peste 200U, exprima evolutia catre sindrom poststreptococic sau catre complicatii tardive.

Dupa o angina streptococica, titrul ASLO creste in 2-3 saptamani, atinge nivelul maxim la 5 saptamani si scade apoi lent, pana la 6-12 luni, in cazul in care boala se vindeca (in infectiile streptococice netratate titrurile ating valori maximale pana la 2500 u/ml).

  

Tratamentul scarlatinei si prevenirea acesteia

---

Scarlatina este o boala de izolare si internare obligatorie in spital, care dureza 7 zile. Repausul la pat este indicat pentru primele 6-7 zile de boala. Nu se vor interna in acelasi salon bolnavi noi impreuna cu cei convalescenti.

Regimul alimentar pentru bolnavul de scarlatina este hidro-lacto-zaharat si fructarian (dieta de febril). Dupa 7 zile de la disparitia febrei caracteristice primelor zile de boala se trece la regim normal, daca sumarul de urina este normal. Regimul desodat nu mai este considerat necesar in forma comuna de scarlatina.

Izolarea, repausul relativ si controlul medical se vor prelungi inca 2-3 saptamani in convalescenta, pentru a preveni si depista eventualele complicatii imunologice cauzate de toxinele streptococului.

 Tratamentul etiologic al scarlatinei:  penicilina reprezinta antibioticul de electie, administrandu-se intramuscular la 6 ore interval. Doza variaza in raport cu forma clinica si cu varsta, intre 800 000 U si 1 600 000 U/zi, timp de 6 zile, a 7-a zi administandu-se in doza unica, im. profund, benzatinpenicilina 600 000 U la copii sub 10 ani si 1 200 000 U peste 10 ani (sau la copii > 30kg), doza care se repeta la 7 si la 14 zile de la externare. In cazul persoanelor alergice, penicilina poate fi inlocuita cu macrolide, in doza de 30 – 40 mg/kg.corp/zi, timp de 10 zile.

Tratamentul simptomatic: consta in administrarea de antipiretice. Sunt utile de asemenea, dezinfectia nazo-faringiana, gargara repetata cu gargarisme.

Tratamentul de sustinere: vitaminoterapia din grupul C si B, necesare suplinirii carentelor anterioare, cat si deficitului care apare in cursul infectiei.

Prevenirea si combaterea scarlatinei

Ancheta epidemiologica cu depistarea sursei de infectie.

Cazurile de scarlatina se declara nominal si se spitalizeaza 7 zile, dupa externare se mentine in izolare la domiciliu inca o saptamana.

Dupa externare bolnavii de scarlatina vor fi dipensarizati trei luni prin examen clinic lunar si cu examen de urina, saptamanal in prima luna de convalescenta; VSH, ASLO si fibrinogen la 1, 2 luni, pentru a surprinde eventuale complicatii.

Suspectii de scarlatina vor fi tratati la fel ca bolnavii, pana la confirmare sau infirmare.

Purtatorii de streptococ sunt tratati cu penicilina sau macrolide timp de 7 zile, iar purtatorii reumatici 10 zile, in doza dubla.

Contactii din focar (membri familiei, colegii, toti cei care au intrat in contact cu persoana bolnava) vor fi supravegheati clinic timp de 10 zile, prin consult medical la 2-3 zile.

In colectivitatile de copii in care au aparut cazuri se va face triaj epidemiologic zilnic, timp de 10 zile de la aparitia ultimului caz de boala.

Dezinfectia in focar de scarlatina se face cu dezinfectanti uzuali, cloramina 1%, bromocet 1%, formol 5%, etc.

Se va face educatie sanitara  adresata in special personalului didactic, parintilor, copiilor si angajatilor din sectorul alimentar, privind modalitatile de transmitere a scarlatinei si riscul afectiunilor poststreptococice.

Bibliografie

Epidemiologie Practica pentru Medicii de Familie

Coordonator, profesor universitar Ioan Stelian Bocsan

Ed. Med. Univ. Iuliu Hatieganu 1999

Tratat de Pediatire – Boli infectioase vol. 4

Sub redactia Conf. Dr. Claudiu Taindel

Ed. Medicala Bucuresti 1984

Ghidul Angelescu

Terapie antimicrobiana 2005

Elisabeta-Otilia Benea, Cristina Popescu, Gabriel-Adrian Popescu

Ed. MedicArt Bucuresti 2005

Medicamente folosite in Terapeutica Pediatrica

Sub redactia Dr. Docent Gabriel Vasiliu

Ed. Medicala Bucuresti 1979